近日，广东省医保局印发《关于推动集采药品进基层医疗机构、进民营医疗机构、进零售药店的通知》。该政策旨在打破集采药品仅覆盖公立医疗机构的局限，将惠民用药服务延伸至“终端末梢”。这项政策背后有着怎样的实践基础？以患者为中心的价值导向体现在何处？政策落地过程中面临哪些阻力，又将对患者、医疗体系及医保基金产生怎样的影响？如何克服这些阻力，让政策落地见效？日前，记者采访了多位行业专家和医疗机构从业者。
本报记者 吴刚
基石
集采政策延伸的必要条件
在南方医科大学珠江医院龙门总医院院长支国舟看来，广东集采药品“三进”政策（以下简称“三进”政策）的出台并非孤立的政策举措，而是建立在多年来全省集采工作扎实推进、成效显著的基础之上。支国舟对全省集采工作的推进节奏与落地效果有着最直观的感受。“我在南方医科大学珠江医院等高水平医院工作了多年，后来又负责县域医共体管理。我的感受是，从省级大医院到基层医疗卫生机构，广东集采工作的推进始终蹄疾步稳。”支国舟介绍，截至目前，广东已顺利完成10批国家集采与多轮省级联盟集采，仅双氯芬酸这一常用品类的中选品种就有276个，且在联盟集采层面联动14个省份，形成“省级统筹、联盟发力”的集采格局。这种规模效应直接推动药品价格大幅下降，也让集采药品的覆盖面不断扩大。
在社区层面，集采政策的落地同样早有探索。广州市海珠区南石头街社区卫生服务中心药房主任姜清芳介绍，作为广州医科大学附属第二医院院办院管的公立基层医疗卫生机构，该中心从2019年第一批“4﹢7”集采试点启动时就已参与报量工作并落地使用集采药品。截至目前，该中心在用的集采品种有近200种。
集采工作的深入推进，为“三进”政策的出台奠定了基础。华中科技大学同济医学院药品政策与管理研究中心主任、国家医保研究院华科基地执行副主任陈昊表示，广东的集采实践始终与医保支付方式改革深度衔接。陈昊说：“集采工作按指标推进，与次均费用管控、DRG/DIP（按病组/按病种分值）付费紧密挂钩，形成‘量价挂钩﹢支付约束’的双重机制，这为‘三进’政策的出台奠定了制度基础。毕竟，只有当公立医疗机构的集采体系运转成熟后，‘三进’政策才具备向民营医疗机构、零售药店延伸的条件。”
初衷
以患者为中心的价值导向
陈昊表示，“三进”政策是以患者为中心制定的，其背后的价值导向远不止“让患者买便宜药”这么简单。
实际上，广东并不是率先出台该政策的省份。2024年8月，江西省医保局印发《江西省集采药品“三进”行动实施方案》，开创省级层面出台并实施“三进”政策的先河。此外，据记者不完全统计，辽宁、黑龙江、浙江、湖南、湖北、云南、山西等省份也出台了相应文件。
从积极层面看，“三进”政策的补位价值已初步显现。陈昊团队通过调研发现，湖南长沙等地的部分零售药店接入医保统筹后已开始配备集采药品，极大提升了群众用药的连续性与可负担性。湖南省医保局在其官方网站刊文表示，自2024年启动“三进”试点工作以来，该省已实现14个市州1800余家定点零售药店全覆盖，参保患者累计购买集采药品的金额近4000万元，药品可及性与购药便捷性显著提升。
陈昊将制定“三进”政策的意义概括为三个层面。第一个层面是衔接分级诊疗，保障用药连续性。陈昊指出，构建分级诊疗体系是为了让多发病、常见病患者的诊疗和用药逐渐下沉，而过去集采报量主要以公立医疗机构的历史用量为基础，完全未涵盖基层医疗卫生机构、民营医疗机构和零售药店。这就导致一个问题：患者从上级医院转向基层续方时可能会遇到集采药品断供。“基层和民营医疗机构没有，零售药店又买不到，患者只能再跑回大医院。这不仅增加了患者负担，也阻碍了分级诊疗的推进。‘三进’政策的首要目标就是填补这一空白，让多发病、常见病的常用集采药品能在基层、民营医疗机构与零售药店触手可及。”陈昊说。
第二个层面是延伸集采政策的惠民效应，让改革红利覆盖全诊疗体系。在姜清芳看来，集采中选药品经过一致性评价且价格优势显著，“三进”政策无疑为群众获取质优价廉的药品提供了更多便利，是实打实的惠民举措。陈昊说：“集采政策的初心是降低群众用药负担和缓解医保基金压力，同时规范临床用药行为，但开展集采工作的机构不应只局限于公立医疗机构，范围还应拓宽。”
支国舟作为县域医疗管理者，对此深有体会。“在县域医共体，我们发现很多老年人、慢性病患者每月都要跑县级医院买集采药，来回奔波很不方便。如果他们能在家门口的零售药店买到集采药，那才是真正的便民。”支国舟表示，“三进”政策的制定站在了患者角度，通过多渠道分流让惠民红利真正落地。
中国药科大学国际医药商学院副教授柳鹏程从医保基金安全的视角补充道，集采政策的潜在目标之一是推进仿制药替代，而“三进”政策让集采药品覆盖更多渠道，本质上也是为了扩大仿制药的使用场景，让医保基金花在“刀刃上”。
第三个层面是与门诊统筹紧密衔接。陈昊提到，随着门诊统筹的推进，医保基金对门诊用药的支付范围不断扩大。若零售药店未售卖集采药品，那么患者通过医保购药时仍需承担较高的费用，门诊统筹的减负效果就会削弱。“三进”政策要求集采药品进入零售药店，正是为了让门诊统筹与集采政策形成合力，从而最大限度保障患者利益。“因此，从这个角度看，‘三进’政策并非孤立的药品政策，而是串联起分级诊疗、医保支付、药品供应的纽带，其背后是对医疗体系整体运行效率的考量。”陈昊说。
现实
政策落地的几处梗阻
理想与现实之间往往存在差距。柳鹏程表示，“三进”政策在民营医疗机构与零售药店落地的过程中，可能因各方主体属性差异、机制设计不足等问题而面临多处梗阻。
支国舟根据多年医院管理经验，点出了“三进”政策在民营医疗机构的落地难点。“民营医疗机构分两类：营利性和非营利性。这两类机构的情况完全不同。”支国舟表示，营利性民营医疗机构的核心目标是盈利。为了留住高端客户，此类机构往往会刻意回避集采药品，更愿意推荐价格高、利润空间大的原研药或进口药，毕竟此类患者对价格不敏感。而非营利性民营医疗机构虽然有推进集采政策的意愿，但在品种上会选择抗菌药物、慢性病用药等常见集采品种，一些小众品种未必会被选择。
零售药店的营利属性则让集采药品的上架与销售面临更大阻力。柳鹏程表示，零售药店是自负盈亏的企业，主要靠药品加成获利，但多数省份“三进”政策允许其对集采药品的加价空间有限，并鼓励不高于中选价格销售，致使零售药店几乎没有利润空间。此外，房租、人工、仓储等成本压力进一步降低了其售卖集采药品的积极性。支国舟直言，零售药店的经营行为很难像公立医疗机构那样靠行政命令规范。“政策要求零售药店卖，但零售药店要生存只能少进甚至不进集采药，转而卖利润高的非集采品种，这就导致‘三进’政策在此类机构的落地效果大打折扣。”支国舟说。
陈昊根据其团队开展的调研结果进一步指出“三进”政策的核心问题：民营医疗机构与零售药店集采药品报量动力不足。“集采政策的核心是量价挂钩，用足够的采购量换取低价。然而，民营医疗机构和零售药店没有公立医疗机构那样的刚性报量约束，也缺乏相应的报量经验和激励机制，导致多数集采品种的报量不理想，甚至很多品种根本没人报量。”陈昊说，“由此一来，没有量的保障，药企就不愿意低价供应，政策自然难以落地。”
更关键的是，处方流转的梗阻让零售药店集采药品销售陷入“无米之炊”的困境。“集采药品大多是处方药，而零售药店本身无法独立开具处方，只能依赖医院将处方流转出来。目前处方流转率不高，零售药店的作用只能局限于便民补充，无法成为集采药品的主要销售渠道。”陈昊分析，处方流转率低的原因有三：一是零售药店与基层机构的药学服务能力不足。处方流转不仅是转一张单子，更需要专业人员审核处方、指导用药，确保用药安全。然而，很多零售药店的执业药师和基层机构的药师缺乏足够培训，无法承接这项工作。二是处方责任界定模糊，也没有完善的风险救济机制，导致医院和医生有顾虑，不愿外流处方。三是处方附着的利益分配问题未解决，导致大家缺乏推进处方流转的动力。
基层与偏远地区集采药品配送难，则是“三进”政策落地的最后一道关卡。陈昊指出，集采药品价格低，部分配送企业可能因成本倒挂（配送成本高于药品利润），不愿承担基层和偏远地区的配送任务。
对于广东“三进”政策中明确提出的实际配备集采药品品种数达到50种的医保定点零售药店将被授予“集采便民药店”，柳鹏程认为，这种授牌体现出零售药店的社会公益性，自然会吸引客流，有些零售药店也希望借此为消费者提供增值服务而获利。“但价格敏感型消费者并不会轻易为增值服务付费，因此社会效益能否转化为经济效益还两说。”柳鹏程说。陈昊也表示，挂“集采便民药店”标识对零售药店而言不见得有太大吸引力，零售药店参与“三进”政策意愿的可持续性仍需长期观察。
值得注意的是，针对有些人认为，“三进”政策可能为公立医疗机构减轻集采药品使用完成率压力，陈昊明确提出否定意见。他指出，这种认知忽略了公立医疗机构用药的核心逻辑——使用集采药品与否始终是以临床需求为首要依据的。公立医疗机构是体现公益性的重要机构，其用药必须先基于医学和药学专业判断，考虑临床合理需求，确保临床合理用药，接着才会考量相关政策性因素（如DRG/DIP付费、集采任务完成率等）。这就决定了“三进”政策无法为其减轻上述压力。
破局
不断完善的协同机制
如何破解“三进”政策的现实难题？受访专家表示，应针对上述梗阻对症下药。
强化药学服务能力建设，为处方流转筑牢根基。姜清芳认为，将来，药学服务一定会随着“三进”政策的推进同步下沉到基层。在陈昊看来，此时就必须加强基层医疗卫生机构、民营医疗机构与零售药店的药学服务能力建设。“比如，为零售药店配备专业药师，开展药师培训；为基层机构增加药师编制，并提升处方审核、用药指导能力。只有这些机构具备承接处方流转的专业能力，才能确保用药安全，让医院放心外流处方。”陈昊说，在此基础上，还需逐步调整处方上附着的利益，从根源上解决医院不愿让处方流转的问题，这是推进处方流转的关键。
建立民营医疗机构与零售药店的报量激励机制，是破解量价挂钩难题的关键。陈昊建议，可参考公立医疗机构的报量机制，为民营医疗机构、零售药店制定差异化的报量考核标准。比如，对参与报量且完成任务的民营医疗机构，医保部门可以给予医保支付倾斜，如提高医保报销比例、缩短回款周期；对零售药店，则可将集采药品销售情况与医保定点资质挂钩，参与报量并完成任务的零售药店可优先保留医保定点资质，甚至给予一定的医保基金结余奖励。支国舟也认为，激励比强制更有效，只有让民营医疗机构、零售药店从集采工作中看到利益，二者才会主动参与报量。
针对基层与偏远地区集采药品配送难题，陈昊建议，可以通过政府补贴、联盟配送的方式解决。比如，由省级医保部门统一招标配送企业，对配送至基层、偏远地区的订单给予额外补贴；或者组建区域配送联盟，通过规模效应降低配送成本。支国舟对此表示认同，他说：“南方医科大学珠江医院龙门总医院医共体已经实现药品目录和报量的统一，由县级医院牵头与配送企业签订协议，将配送服务覆盖至所有分院和村卫生室，确保集采药品供应稳定。”
明确处方流转的责任界定与风险救济机制，则是打消医院、医生顾虑的核心。陈昊建议，应出台专门的管理办法，明确“处方开具方（医院/医生）对处方的合理性负责，处方调配方（零售药店/民营医疗机构）对调配的准确性负责”，同时建立用药不良反应快速响应机制，由多方共同承担风险。
支国舟说，“三进”政策实施后，应该形成“公立医疗机构保重症、基层机构保基本、民营医疗机构和零售药店补便利”的集采药品供应格局。“公立医疗机构依然是集采的主力，负责重症、疑难患者的用药；基层机构承担多发病、常见病的集采药品供应；民营医疗机构、零售药店则为患者提供便利选择。只有各方各司其职、协同配合，才能让‘三进’政策真正惠及患者，让集采体系持续稳定运行。”支国舟说。
链接
部分省份集采药品“三进”政策梳理
2024年5月，国家医保局印发《关于加强区域协同做好2024年医药集中采购提质扩面的通知》，提出各省份要鼓励村卫生室、民营医疗机构和零售药店参加集采工作。自该通知印发以来，全国已有江西、湖南、辽宁、黑龙江、海南、江苏、浙江、山西、河北、福建、云南等20多个省份出台文件，推进“三进”政策，加速集采药品下沉基层。对部分省份出台文件进行的梳理见表1。
