□本报记者 吴刚
随着我国人口老龄化不断加剧，老年慢性病已成为影响居民健康的重要问题。北京大学第一医院（以下简称北大医院）中医、中西医结合科副主任黎巍威日前接受采访，围绕老年慢性病患者用药管理、慢性病长处方推广、中西医协同用药等话题，提供了兼具理论与实践价值的思路。
改变处方模式至关重要
黎巍威表示，老年慢性病患者当长期用药需求得不到满足时，易出现用药依从性差、用药不规范等问题。因此，改变处方模式对提高老年慢性病患者用药依从性具有重要推动作用，慢性病长处方便是重要解决方案之一。
黎巍威介绍，国外自20世纪50年代开始摸索慢性病长处方管理，如今已形成成熟体系，老年慢性病患者处方时长多允许6至12个月。我国则在《中国防治慢性病中长期规划（2017—2025年）》中首次提出慢性病长期药品处方概念。以北京市为例，2017年全面推广该政策时，仅将高血压、糖尿病、冠心病、脑血管疾病四类慢性病纳入长处方范围；截至2024年，该市纳入长处方管理的慢性病已扩充至8种，新增慢性阻塞性肺疾病、高脂血症、骨关节疾病、精神类疾病等，同时政府通过教育培训持续提升医务人员对长处方模式的认知与实施能力，长处方推广后患者满意度也不断提升。
为保障长处方临床应用，国家药监局积极推动大包装规格药品在医疗机构使用，鼓励企业变更包装规格，鼓励医院采纳大包装药品。此外，我国还从规范诊疗、优化流程、信息化支持三方面提供保障。比如，制定《长期处方管理规范（试行）》，明确适用范围与用药原则；建立慢性病长处方管理系统，实现实时监管。黎巍威说：“北大医院开具长处方后，可监测患者在社区或其他医院同类药品开具情况，避免重复用药。”
社区成监管“黏合剂”
“开具慢性病长处方并非对老年患者后续治疗不闻不问，而需要借助‘黏合剂’做好监管工作，社区卫生服务中心在其中发挥着关键作用。”黎巍威表示，社区卫生服务中心承担提供基本医疗和公共卫生服务的职责，可为慢性病患者建立健康档案，通过定期跟踪和评估，能及时发现并处理老年慢性病患者的病情变化与药物副作用；通过定期提醒和督促，帮助患者坚持正确药物治疗与生活方式；根据患者病情变化和治疗效果，及时调整治疗方案，判断是否需要转入上级医院，在一定程度上推进合理用药工作。此外，长处方还促进了医疗机构与社区卫生服务中心的资源整合，通过双向转诊实现衔接，共享医疗设备、专家资源、药品供应，依托信息化服务平台实现电子病历、健康档案的信息化共享。
中西药联用需科学规范
除推广长处方外，黎巍威还强调老年慢性病患者用药的四大原则，为合理用药保驾护航。
第一是简化用药原则。老年慢性病患者应尽可能减少作用相同或相似药物的合用，避免重复用药带来的风险，同时优先选择具有“一箭双雕”或“一箭多雕”作用的药物。
第二是适当剂量原则。老年慢性病患者用药剂量需严格把控，一般为成人剂量的3/4，初始用药剂量宜为成人剂量的1/4至1/3，之后从小到大逐渐调整，直至疗效满意且无不良反应，必要时还需对患者进行血药浓度监测，以合理调整剂量。
第三是适当用药时间原则。老年慢性病管理是长期过程，用药不能急于求成，需严格遵循足量、准时、定期的用药方案，避免“三天打鱼两天晒网”。不少老年人在服用降压药后，看到血压好转便想停药，此时需加强用药管理宣教，纠正错误认知。
第四是密切关注药品不良反应原则。老年人因生理、心理特征特殊，发生药品不良反应的概率较高。黎巍威提醒，医生或药师需告知拿到长处方的患者关注身体对药物的反应，出现不适或异常症状及时就医，并定期进行检查。
在中西药联用方面，黎巍威以一名静脉血栓患者为例介绍了科学规范的重要性。
该患者长期服用华法林，INR值（国际标准化比值）一直控制在2.0至2.8的理想范围，却某天突然出现手部瘀斑。经排除外伤因素后发现，患者十几天前开始用宁夏黑枸杞泡水并嚼服枸杞。停用枸杞后，患者瘀斑逐渐消失，INR值也恢复正常。黎巍威解释，动物实验表明，单独服用枸杞对大鼠INR值无明显影响，但枸杞与华法林联用时，随着枸杞用量的增加，大鼠INR值及华法林血药浓度会升高，存在潜在协同作用。
黎巍威进一步解释，中药对华法林产生作用主要通过三个途径：一是中药中的鞣质、皂苷等成分与华法林结合形成难溶性复合物，影响华法林在胃肠道的吸收；二是华法林主要通过P450酶代谢，而部分中药成分可诱导或抑制P450酶活性，影响华法林代谢速度；三是一些具有活血化瘀功效的中药本身可抗血小板聚集，与华法林的抗凝作用相辅相成，会增强抗凝效果，同时也增加出血风险，另有部分中药与华法林存在拮抗作用，可能影响抗凝效果。
对此，黎巍威表示，中西药联用是一把“双刃剑”。合理联用可取长补短、增效减毒；不当联用可能导致药理作用叠加，产生毒副作用。
黎巍威介绍，作为国家中西医协同“旗舰”科室建设项目单位，科室在中西医协同发展方面积极探索，于去年筹建了16支中西医协同队伍，每支队伍均由中医科医生与西医科专家紧密合作，通过联合查房、联合制定中西医协同路径、开设中西医协同门诊等方式，加强中西医协同，促进中西药联合应用。同时，医院药剂科也大力支持探索中成药与西药联用模式，未来有望形成具有北大医院特色的中西药合理联用指导原则。