□苏州大学附属第一医院药学部主管药师 豆兴茹
2017年《关于加强药事管理转变药学服务模式的通知》发布，明确医疗机构药师的工作模式应当由“以保障药品供应为中心”转变为“在保障药品供应的基础上，以重点加强药学专业技术服务、参与临床用药为中心”。当前，药师通过参与多学科会诊、营养支持、治疗药物监测等方式参与患者诊疗过程，已成为医疗机构临床药师的常态化工作。
2021年《静脉用药调配中心建设与管理指南（试行）》（以下简称“PIVAS指南”）发布，要求静脉用药调配中心（PIVAS）药师除“干预不合理用药，保障用药安全”外，还应当与临床科室保持紧密联系，调研、掌握临床静脉用药状况，参与静脉用药使用评估等，对PIVAS药师的药学服务形式提出了更高要求。
优化审核规则
肠外营养液具有配方复杂、配置风险高、质量控制要求和感染风险控制要求高等特性，须经药师审核医嘱，由药学专业技术人员通过无菌操作技术将肠外营养相关药品进行混合调配，以供临床直接用于患者肠外营养支持疗法。《三级医院评审标准（2022年版）实施细则》及PIVAS指南等规定要求肠外营养液应当在PIVAS进行集中调配。
苏州大学附属第一医院共有两个院区，分别设有独立的PIVAS，共计服务69个病区，每天调配的输液量共约6500袋，其中肠外营养成品输液约100袋。医院药学部PIVAS药师通过优化肠外营养审方系统，加强肠外营养液的调配过程管理，并制作质控巡查表进行肠外营养液使用环节的质控检查，保障了医院肠外营养液的调配安全和使用安全。
在优化肠外营养医嘱审核规则方面，以医院十梓街院区PIVAS为例，在肠外营养医嘱审核规则优化完成前，PIVAS药师主要利用肠外营养专科临床药师设计的Excel表进行肠外营养医嘱的审核，Excel表中含有各医嘱审核项指标的计算公式及其相对应的参考值。在进行肠外营养医嘱审核时，PIVAS药师需手动将肠外营养医嘱中各组分含量录入该Excel表，通过Excel表中的指标计算公式得出相应的数值（比如葡萄糖浓度、氨基酸浓度、一价阳离子浓度及二价阳离子浓度等），之后再与Excel表中设定的指标参考值进行对比，以判断此肠外营养医嘱是否合理。上述方法为人为录入数据，费时且易产生差错。
2022年4月，十梓街院区上线了新版PIVAS系统，但系统自带的肠外营养医嘱审核规则比较局限，存在部分指标值不准确的问题，且缺乏适宜性审核规则，医院PIVAS药师根据相关规范及专家共识等文献资料对现有的肠外营养医嘱审核规则进行完善优化，结合肠外营养医嘱的特点，制定了医院肠外营养医嘱相关审核规则。
PIVAS药师在PIVAS系统工程师的帮助下，通过不断测试和调整，将完善优化后的肠外营养医嘱审核规则嵌入到PIVAS系统中，于2023年4月实现了肠外营养医嘱系统化审核。当PIVAS系统接收到肠外营养医嘱时，可以自动获取医嘱中各组分的含量数据，通过系统计算后判断各审核项是否符合标准，给出肠外营养医嘱审核结果。同时，对于不断更换的集采药品，PIVAS药师创新性地使用“扩展标准品配对法”来保障肠外营养医嘱审核不受药品更换的影响，即提前将“标准品扩展库”里标准品药物的物质含量（如电解质含量、葡萄糖含量、氨基酸含量、微量元素含量等）填入系统，审方系统在进行肠外营养医嘱审核时，会自动将物质含量相同的同一通用名的新药品与标准品药物进行配对，并利用这些标准品药物的物质含量进行计算，从而判断计算结果是否符合医嘱审核规则。
通过对肠外营养医嘱审核规则的维护与完善，PIVAS医嘱审核效率有了大幅提高，审核1条肠外营养医嘱的平均时长由原来的约1分钟变为10秒。通过对十梓街院区PIVAS在2022年4月—2023年3月经Excel表审核的肠外营养医嘱数据，和2023年4月—2024年3月经审方系统审核的肠外营养医嘱数据进行对比发现，优化前共审核3679条肠外营养医嘱，其中不合理医嘱420条（不合理医嘱率为11.42%），优化后共审核3418条肠外营养医嘱，其中不合理医嘱266条（不合理医嘱率为7.78%），不合理医嘱率下降了31.87%。
提升规范率
在调配批次及标签内容方面，以往，十梓街院区PIVAS在调配和下送成品输液时，依次按照第1至第4批次的顺序进行，而肠外营养成品输液的调配和运输是第3批次，在调配和下送时要与其他同属于第3批次的静脉输液同步进行，在其他第3批次输液调配进度较慢时，往往使得肠外营养成品输液即使调配完成也不能及时送至病区，影响患者使用。PIVAS药师在对调配批次及标签内容进行优化时，将肠外营养成品输液的调配和运输批次改为“3C”，独立于其他静脉输液，便可以根据临床肠外营养成品输液的实际用药时间灵活调整。
为规范肠外营养成品输液的临床输注，PIVAS药师与护理部临床营养支持护理小组进行了相关讨论，自2024年4月起将审方系统计算出的肠外营养液体量、氨基酸含量、渗透压、总热量等数值显示在肠外营养成品输液的标签上，并在标签上加上“配完时间”项，要求调配人员在完成每袋肠外营养成品输液调配时注明准确时间。此外，PIVAS药师进一步完善了肠外营养成品输液标签上的特殊提醒标识，包括避光、高警示药品等，将上述指标数值和提醒标识直观地显示在输液标签上，帮助护理人员在为患者进行输注时选择合适的血管通路及输注速度，同时对于肠外营养成品输液的保存期限等也起到了更直观的提醒作用。
经优化后，2024年第4季度较2024年第1季度标签规范率提高了13.29%；肠外营养成品输液滴注速度规范率提高了3.54%。
实现监护巡查
在营养液调配和使用过程的质控巡查方面，除常规的岗前培训考核、质控管理等工作外，医院PIVAS于2022年7月起增加了肠外营养成品输液调配的过程管理，即增加肠外营养成品输液调配的质控巡查环节，由PIVAS药师针对调配过程中的不规范行为进行现场纠正，以降低调配差错率。
对于肠外营养成品输液的临床使用安全，医院PIVAS药师在肠外营养专科临床药师的指导及护理团队临床营养支持护理小组的帮助下，结合肠外营养成品输液临床使用的实际情况，依据相关规范制定了《肠外营养成品输液临床使用安全监护表》（以下简称“监护表”），对肠外营养成品输液在使用过程中出现的成品输液异常、输注操作异常及并发症进行临床监护巡查。其中，成品输液异常指肠外营养成品输液在临床使用过程中被发现存在成品输液自身的异常；输注操作异常指护理人员为患者进行肠外营养成品输注时的不规范操作；并发症指患者在使用肠外营养成品输液过程中及使用后可能会发生的并发症。
PIVAS药师于2024年5月—7月对十梓街院区普外科五病区的肠外营养成品输液临床使用安全情况进行了抽查，共抽查298例使用肠外营养成品输液的患者，发现5例异常情况，均为输注操作异常，包括3例血管通路选择错误及2例输注速度异常。对于这5例异常情况，PIVAS药师与肠外营养专科临床药师和护理人员进行了沟通，并及时调整。
当前，部分医疗机构PIVAS药师的主要工作还是药品调配，对于肠外营养成品输液的使用情况及使用效果不甚了解。而要保质保量地完成调剂工作，就要了解临床的用药特点，参与临床用药的使用评估。PIVAS药师借助监护表对肠外营养成品输液在临床的使用安全情况进行评估及监护。不同于营养专科临床药师的药学监护内容，PIVAS药师主要关注肠外营养成品输液本身的质量问题及使用过程和使用后可能产生的异常情况。
当前，医院PIVAS药师已在原有工作基础上，通过优化审方系统和加强调配过程管理保障肠外营养成品输液安全，已取得一定的效果，但也存在几点不足之处。一是审方系统目前还无法提取并识别患者的临床检验检查信息和病情变化，无法做到个体化警示提醒；二是对于实际调配工作的管理，需加强对相关人员的工作积极性、主动性的调动；三是医院对于肠外营养成品输液临床使用安全的监护还处于初期阶段，仅从个别病区开始，与护理人员沟通后进行肠外营养成品输液的使用安全监护，对于异常情况的干预还需要营养专科临床药师的帮助。