□四川大学华西医院骨科主任医师 康鹏德
髋关节置换术于20世纪七八十年代引入我国。随着该手术应用数量的增加，近年来，临床所面临的髋关节假体修复压力逐年递增。近期，四川大学华西医院骨科关节外科亚专业团队成功为一名接受髋关节假体置换术25年、假体周围已经出现严重骨溶解的患者，实施了高难度翻修手术。本期，我们邀请该院骨科康鹏德主任医师作介绍。
翻修挑战
◎关节置换术超过25年
◎严重骨缺损
◎炎性巨大假瘤
◎盆腔动脉损伤风险
翻修秘诀
◎多学科团队协同作战
◎前后双入路精妙设计
◎3D打印特制假体
◎术后快速康复
髋关节置换术于20世纪七八十年代引入我国。早期人工髋关节置换假体使用的材料是金属对高分子聚乙烯，90%的患者可以使用20年以上。新型陶瓷材料以及高交联聚乙烯材料的使用使假体磨损率更低，使用年限更长。近年来，因置换数量增加等各种原因，初次接受全髋关节置换术患者的翻修需求呈逐年上升趋势。其中，部分患者存在严重的骨缺损，使翻修手术面临更大的难度和更高的风险。
髂骨被蚀出大空洞
此次接受治疗的患者是一名54岁男性，25年前因左侧股骨头坏死在当地医院接受了左侧全髋关节置换术。术后，患者恢复良好，但未定期规律复查。
10年前，该患者出现左髋部疼痛伴跛行，自己觉得左下肢逐渐变短，后出现左侧臀部肿胀与包块形成，未引起重视。近年来，包块逐渐长大、下肢短缩越来越明显、疼痛日益加重，严重影响日常工作和生活。患者的腹股沟区还出现了包块，且包块日益变大。
患者自诉曾先后到多家医院就诊，穿刺病理检查结果均提示炎性肉芽组织。不过，因手术风险过高、关节重建难度极大，患者多次被婉拒手术。
在华西医院，术前检查显示：左髋臼假体出现松动，髋臼、髂骨、坐骨、耻骨以及股骨近端存在严重的骨溶解与骨缺损，髋周及髂窝处、股骨近端形成了巨大炎性假瘤，左侧髂动静脉与该巨大炎性假瘤关系紧密，髂血管受到炎性假瘤压迫且与之粘连。上述检查结果提示，在清除骨溶解病灶、切除炎性假瘤的过程中，极有可能损伤盆腔动脉，进而引发术中大出血。
两大治疗难题逐一化解
患者的髂骨被侵蚀形成大空洞，生活质量受到严重影响，手术意愿很强烈。团队再次进行全面分析，认为手术治疗面临两大难题。
一是患者髋臼周围的炎性假瘤包块向上蔓延至髂窝，形成巨大软组织包块，且与髂血管紧密粘连，分离、切除炎性假瘤时出血风险极大，稍有不慎就可能损伤盆腔血管。同时，手术视野受限，若止血不及时，将会威胁患者生命。二是患者髋臼侧骨缺损严重，重建原有髋关节的旋转中心并形成稳定固定并非易事，且现有修复材料难以满足患者需求。
为有效解决上述难题，团队立即进行全科疑难病例讨论，同时邀请血管外科主任医师马玉奎、副主任医师胡瀚魁和麻醉科主任医师杨静协助诊治。
多学科团队反复讨论后，最终确定手术方案，分两步进行手术。第一步，经前方髂腹股沟入路进行髂窝炎性假瘤切除。术中为了充分暴露、保护盆腔重要血管，邀请血管外科副主任医师胡瀚魁协助。第二步，经后外侧入路取出原来的假体，同时清除后方骨溶解病灶。而针对髋臼骨缺损严重以及目前的假体无法重建髋臼、无法获得稳定固定等问题，团队拟采用3D打印技术，用特制髋臼假体重建髋臼。
一边“排雷”一边“补天”
术中，手术团队先仔细游离左侧髂动脉与炎性假瘤间的粘连，完整切除炎性假瘤和骨溶解病灶，再经后外侧入路取出原假体、清除骨溶解病灶，最后将3D打印髋臼假体精准置入。手术耗时3小时。患者术后第1天即使用助行器下地行走，术后第3天顺利出院。
目前，髋关节修复手术的成功主要依赖精准的术前规划、多学科协作、熟练的手术技巧（尤其是假体定位与软组织平衡）、对复杂解剖的深刻理解以及个体化的术后康复。在患者的整个围术期内，治疗团队依托快速康复理念，为患者使用了预康复、营养支持、血液管理、疼痛管理、并发症防治等一系列关键措施。团队预计患者于术后几周后可脱离辅助器具逐渐自由行走。对于初次接受髋关节假体置换术的患者，建议定期检查假体状态，一旦发现问题，要及时就医，避免因拖延而致使假体出现严重不良状况，加大修复难度。
3D打印假体和放置位置示意图 医院供图