“手术不是目的，麻醉不是目的，患者术后恢复才是治疗的目的。围术期医学是麻醉学发展的新方向，拓展了麻醉学的传统边界。”同济大学附属上海市第四人民医院（以下简称“上海四院”）院长、麻醉与围术期医学科团队学术带头人熊利泽教授说，麻醉医生不仅应确保患者在手术过程中的无痛与安全，还应关注患者术后的良好转归，在患者术后恢复中扮演着重要角色。
□本报记者 甘贝贝 通讯员 蒋烨 周淳
李成教授（右一）和团队成员在术中监护患者情况。（医院供图）
2016年，时任中华医学会麻醉学分会主任委员的熊利泽在《中华麻醉学杂志》上发表述评，提出了“围术期医学是麻醉学的发展方向”的理念。2019年，上海四院麻醉科更名为麻醉与围术期医学科，业务范围涵盖临床麻醉、疼痛诊疗、睡眠医学、重症医学等临床亚专科，拥有上海市麻醉与脑功能调控重点实验室、同济大学医学院脑功能与人工智能转化研究所、同济大学医学院麻醉与围术期医学临床研究中心3个基础研究平台。科室获批国家临床重点专科、上海市医学重点专科，是国家老年麻醉联盟成员，主要研究方向是老年患者麻醉和围术期脑保护。近年来，科室围绕老年患者围术期手术安全、预康复及快速康复、术后疼痛、麻醉药副作用、麻醉舒适化和麻醉治疗等热点和难点问题进行深耕，在理念、技术和服务上不断创新。
关注围术期脑健康
聚焦三个核心问题
随着全球老龄化进程的加速，老年患者围术期脑健康问题愈发凸显，成为医学界亟待攻克的关键领域。近期，由熊利泽牵头的我国麻醉学领域国家自然科学基金重大项目“围术期老年脑功能稳态维持的精准麻醉策略”取得重要进展。
该项目骨干成员、上海四院麻醉与围术期医学科主任李成教授介绍，相较于青年患者，老年患者更易发生围术期并发症，其中最常见且难处理的就是围术期神经系统并发症，包括术后谵妄、术后认知功能损伤、围术期脑卒中等，其发病率是青年患者的5～10倍，是导致患者术后死亡风险增加的重要原因，也是影响老年患者术后生活质量、术后远期转归的重要因素。
“如何在围术期管理层面维持老年患者脑功能稳态，保障老年患者围术期安全，最终改善其远期转归，是重大临床需求，也是实现健康老龄化的关键环节之一。”李成强调。
据介绍，该项目围绕围术期老年脑功能稳态失衡的发生、识别和防治等关键科学问题，系统解析麻醉手术影响老年脑功能稳态失衡的神经生物学基础，构建围术期老年脑功能稳态维持的预警体系，制定精准麻醉策略，为保障老年手术患者围术期安全及改善术后转归提供新的理论基础和干预策略。其中包括三个关键科学问题。
一是在衰老大脑中，从分子、环路的不同层面探究麻醉药物和手术创伤影响脑功能稳态的神经机制。
二是基于上述机制的探究，筛选能够准确表征老年围术期脑稳态失衡的脑电标志物和血清标志物。同时，结合深度学习算法，构建集预测、诊断、评估及评价于一体且相对完备的老年患者围术期脑功能稳态变化预警体系或预测模型，为临床决策提供有力支持。
三是建立具有我国老年患者临床特征的围术期大数据库，在此基础之上结合新生化标志物和脑电新表征，牵头多中心研究制定覆盖围术期全程的集束化策略，满足老年患者围术期安全和术后良好转归的重大临床需求。
李成透露，尽管在推进过程中遭遇了重重困难，但令人欣喜的是，项目已取得初步研究成果。在基础研究方面，团队发现了老年患者围术期脑稳态失衡的若干关键分子靶点和神经环路机制。如最新研究发现，常用的吸入麻醉药可以和代谢关键酶——胱硫醚β合成酶（CBS）直接结合，影响同型半胱氨酸代谢，最终破坏围术期老年脑功能稳态；手术创伤会影响海马-前额叶皮质环路的同步性，造成老年小鼠术后认知功能损伤与焦虑的发生。同时团队研究制定了针对上述变化的经颅直流电刺激策略，将老年患者术后谵妄发生率由19.7%降低至4.9%，术后焦虑发生率由70.4%降低至38.8%。
在临床研究方面，团队也已经取得成果。团队通过随机对照试验发现，术前，对内关、神门、足三里、三阴交多穴位同步进行经皮穴位电刺激，可以将老年患者术后谵妄的发生率从25.6%降低至9.7%；术中，进行平均动脉压管理可以提高老年患者的远期生存率；术后，夜间使用小剂量右美托咪定可以使老年患者谵妄发生率降低约8.3%。这些研究成果大部分已经在国际学术期刊发表，得到业内广泛认可。
康复从更早开始
多学科综合协作
“老年患者生理功能衰退，术前功能储备较低，术后恢复不佳风险较高。”李成介绍，老年患者围术期预康复是一种新兴的医疗理念，旨在通过术前的一系列干预措施改善患者的生理和心理状态，以减少术后并发症，缩短住院时间，并促进患者快速康复。
上海四院麻醉与围术期医学科牵头，联合外科、康复科、营养科等医院优势特色学科建立老年手术患者多学科综合协作新模式，以此为基础，深化术前预康复理念，联合中西医结合预康复手段和术后评估，推进预康复技术创新与临床实践。预康复策略包括运动锻炼、营养支持和心理干预等核心内容。
与此同时，团队开展围术期康复医疗一体化诊疗模式：术前阶段开展睡眠、焦虑状态评估，针对睡眠节律紊乱高风险患者，创新性地开展了重复经颅磁刺激（rTMS）预康复；术中阶段性针对高风险老年患者采取脑氧、脑电等指导下的麻醉监测及麻醉药物管理策略；术后采取神经阻滞联合互联网病房的多模式镇痛策略，有效降低患者术后疼痛、呕吐等不良反应的发生率，缩短患者术后睡眠觉醒时间、减少唤醒次数，提高患者睡眠质量，改善患者预后。
70岁的洪爷爷患胃癌，入院前经胃肠外科和麻醉与围术期医学科共同评估，于外院完善术前检查后入院。入院当日，在麻醉与围术期医学科团队保障下，胃肠外科为患者实施腹腔镜下胃癌根治术。团队在术中为患者实施外科快速康复麻醉，患者术毕即刻清醒并顺利拔除气管导管，苏醒半小时后便能下床行走。患者总住院时间不到24小时；术后1月随访，患者恢复良好。
探索多模式镇痛
减少术后并发症
临床实践中，上海四院麻醉与围术期医学科团队不断探索多模式镇痛方式，以加速老年手术患者早期快速康复。
李成介绍，术后疼痛是临床常见且需紧急处理的事件之一。术后镇痛不良不仅会影响患者的舒适度，还可能抑制机体免疫力、增加心脑血管事件发生率、延长住院时间，甚至使暂时疼痛发展为慢性术后疼痛，严重影响患者的预后和生活质量。老年患者由于身体机能下降，对疼痛的耐受性降低，因此术后镇痛显得尤为重要。
但由于老年患者生理特点、合并疾病和用药情况，镇痛难度也相应增加。老年患者常伴有多种慢性病，如心脑血管疾病、糖尿病、关节炎等，这些疾病对麻醉及镇痛的影响需要特别关注。同时，老年患者对疼痛的感知和表达能力可能下降，导致疼痛程度常被低估，增加了镇痛难度。
上海四院麻醉与围术期医学科团队为老年患者提供个体化、多模式术后镇痛方法，包括全身给药镇痛法和局部给药镇痛法。前者主要通过口服或静脉注射镇痛药物实现，适用于全身性疼痛；后者包括局部浸润、外周神经阻滞和硬脊膜外隙阻滞等技术，适用于有明确疼痛部位的患者。为了应对单一镇痛方式的不足和副作用问题，可联合不同的镇痛方式或药物实施多模式镇痛。
从“关注术中安全”到“守护全程康复”，从“单一麻醉管理”到“多学科围术期协同”，上海四院麻醉与围术期医学科以精准麻醉策略为核心，以脑健康防护为关键，以预康复和多模式镇痛为支撑，构建起老年患者围术期全周期健康保障体系。这些探索不仅破解了老年手术患者术后谵妄、认知损伤等临床难题，更将麻醉学的价值延伸至患者远期生活质量的提升。
李成表示，未来，团队将持续深耕老年围术期医学领域，以更精准的技术、更协同的模式、更人文的服务，为老年患者的生命健康保驾护航，让“老有所医、医有所获”的愿景在临床实践中不断照进现实。