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南方医科大学南方医院药学部主任 李亦蕾 驻科药师作为医护治疗团队的一员，如今已成功打破传统的“只查房”工作模式，由“下临床”转变为“驻临床”。驻科药师通过参与临床查房、审核用药医嘱、药学监护等方式，从源头减少不合理用药行为和药物不良反应的发生，以此优化医疗流程，提升患者用药...

南方医科大学南方医院药学部主任 李亦蕾

  驻科药师作为医护治疗团队的一员，如今已成功打破传统的“只查房”工作模式，由“下临床”转变为“驻临床”。驻科药师通过参与临床查房、审核用药医嘱、药学监护等方式，从源头减少不合理用药行为和药物不良反应的发生，以此优化医疗流程，提升患者用药安全。以风湿免疫科为例，目前，我国临床药师在该科的药学服务尚未广泛开展，且风湿免疫疾病发病机制复杂，病程长且易复发，常无法实现治愈。免疫抑制剂的终生使用，不仅可能为患者带来沉重的经济负担和心理压力，也可能为医疗机构和社会带来一系列药物相关问题。

基于药事质控指标实现精细化管控

  临床科室的药事质控指标是其合理用药的客观表现，作为驻科临床药师，要破除传统“只查房”的工作模式，须熟悉掌握相关临床科室的药事质控指标，做好临床宣讲和政策解读，协助医生将药事质控指标管理好。具体体现在：鼓励临床积极使用基本药物；与抗菌药物管理（AMS）小组合作，定期反馈科室耐药菌监测情况，提出个体化的抗菌药物治疗及治疗药物监测（TDM）方案；严格控制预防使用抗菌药物，对用药疗程和联合用药情况进行严格把关。

  针对静脉输液管理，南方医科大学南方医院首先实施静脉使用质子泵抑制剂（PPI）的危险分层管理。对于不存在胃肠道出血等高危因素患者，禁止使用静脉PPI；对于糖皮质激素的治疗剂量小于等于0.5毫克每公斤体重泼尼松等效剂量时，限制静脉使用PPI等。此外，医院还每月随机抽取600张门急诊处方进行点评，将不合理处方占比持续控制在0.30%以下；每月随机抽取110条医嘱进行点评，不合理医嘱占比均低于1.80%。

聚焦住院药学监护提供全程化药学服务

  信息化智能管理助力实现全程化闭环药学服务。由驻科药师提供全程化的闭环药学服务，是住院药学监护的基本工作内容和要求。风湿病患者常多病共存，多重用药较为常见。医院风湿免疫科驻科药师从患者入院时的病史采集、药物治疗相关问题入手，将患者纳入不同的药学监护等级；共同参与医药查房和药学独立查房，协同制定治疗方案，开展处方/医嘱审核，必要时提供个体化的治疗药物监测，参与科室的疑难病多学科会诊。此外，该科驻科药师还积极对患者进行疾病教育与用药教育。当前，医院风湿免疫科每月出院患者数约230人，驻科药师每月完成住院及出院用药教育160至200人。

  药物治疗临床路径能够辅助建立临床合理用药长效机制。药物治疗临床路径是为患者住院期间制定的相对系统、规范、同质化的药物治疗方案。药物治疗临床路径的实施，不仅有助于科学提升临床科室的用药水平，也有助于药事质控指标的精细化管理，为真正建立临床合理用药的长效机制探索新道路。目前，医院风湿免疫科驻科药师主要从两个维度制定药物治疗临床路径。第一是以疾病为主，如类风湿性关节炎的早期治疗和长程治疗以及单纯系统性红斑狼疮、狼疮合并蛋白尿、狼疮血小板减少、狼疮合并妊娠等的治疗。第二是以同类药物为导向，如类风湿关节炎患者肿瘤坏死因子α（TNF-α）抑制剂及非受体酪氨酸激酶（Janus）抑制剂等。

  此外，感染防治是风湿病药学监护的首要任务。风湿病患者多需接受免疫抑制剂与激素治疗，免疫功能长期处于抑制或缺陷状态，使得风湿病患者发生机会感染的高危人群。药师对抗菌药物使用情况的精准掌握，不仅能够提升临床救治水平，缩短患者住院时长，还能有效降低抗菌药物使用强度，遏制耐药菌的发生。对于常用的抗菌药物，如万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺、美罗培南、伏立康唑、伊曲康唑、复方磺胺甲恶唑等，通过对患者进行血药浓度监测，提高药物治疗的有效性和安全性。同时，重点监护三唑类抗真菌药与钙调磷酸酶抑制剂类药物的相互作用，指导剂量调整，避免不良反应发生。

  风湿免疫疾病常无法根治，患者需终生服药来控制疾病进展。因此，患者的用药依从性直接影响疾病的进展和转归。驻科药师应当积极发挥自身专业能力，协助患者正确认识风湿病特点，鼓励患者共同参与制订药物治疗计划，以充分调动患者主观能动性。此外，通过床旁问诊、发放用药教育材料、科普讲座、随访监督、生活方式干预等丰富的宣教方式，驻科药师能够帮助患者提高治疗的信心、积极性和依从性，进而改善患者治疗结局。

以临床科研为突破延伸个体化药学服务

  如何在有效提升感染防治水平的同时降低抗菌药物使用强度，是驻科临床药师面临的一大挑战，而准确评估感染风险能够为临床决策提供信息、构建精准的感染风险预测模型正是当前临床研究的一个重要方向。

  医院风湿免疫科驻科药师根据日常监护风湿病合并感染患者的监护记录，通过收集相关临床信息和数据，构建了风险预测模型。2020年至2022年，风湿免疫科驻科药师共收集医院感染病例281例，微生物培养阳性101例，病原学检测阳性率为36.0%，检出128株病原菌，其中细菌72株，真菌56株，此外在2例粪便标本找到寄生虫卵。应用logistic回归分析发现，免疫球蛋白G（IgG）和激素治疗是风湿免疫疾病患者合并医院感染的独立影响因素，当IgG小于12.0克每升时，合并感染风险显著增加。驻科药师对风湿病患者感染风险的探索，能够有效提高临床决策，并为预防和减少这些感染发生的策略提供信息。

  风湿病的发病机制与遗传因素密切相关，而药物遗传学特征不仅影响疾病预后，也为个体化治疗提供了科学依据。目前，驻科药师通过药学部搭建的核酸飞行时间质谱高通量测序平台，针对风湿病患者常用药物设计开发了一种基于核酸质谱的风湿病用药的基因检测方法，通过多基因多位点的检测，充分解读遗传因素对药物治疗的影响，大幅降低了基因检测费用。其中，临床药师基于对他克莫司涉及的多基因多位点临床解读，开发了他克莫司精准用药基因检测位点判读报告生成软件。

  传统临床药学服务聚焦事后处方点评、用药咨询及事后不良反应监测，服务模式呈被动性、滞后性及碎片化特征，与临床诊疗缺乏同步性。驻科临床药师融入临床科室后，从“患者—药师”的单一服务转向“床旁—团队”协同模式，实现了服务场景与时效性的革新；服务维度由随机式药学查房，提升到治疗前评估、治疗中监测、治疗后随访的全周期管理模式；工作方式从“被动应答”升级为“主动干预”，运用TDM、基因检测等技术，制定个体化给药方案。

  风湿免疫科驻科药师通过构建以药事管理为基础、药学监护为主体、个体化给药为突破的“金字塔”型药学服务体系，彼此互为因果，相辅相成，提升了合理用药水平，实现了药事质控指标的持续改善。