海军军医大学第三附属医院 周文炫
近日，海军军医大学第三附属医院（上海东方肝胆外科医院）肝外三科刘辉教授、概念验证成果转化中心徐畅教授团队以论著形式在国际医学期刊《英国医学杂志》（The BMJ）上发表关于循证医学“证据污染”治理新策略的最新原创研究成果。
该研究得到《英国医学杂志》的高度重视。期刊编委会邀请项目研究团队撰写专题述评，并由国际著名学者配发编者按，共同探讨该研究带来的临床实践革新价值及未来领域发展方向。
开拓循证医学
研究新领域
在循证医学框架下，随机对照试验（RCT）的循证医学证据位于证据等级体系的最高级，是国际公认的制定临床指南的权威依据。然而，当随机对照试验的设计、实施、分析等存在缺陷时，就会引发研究数据偏倚或失真，进而成为“问题试验”。“问题试验”会进一步影响循证医学证据生态体系的可靠性，降低临床诊疗指南的可信度。这种连锁效应的积累可能会触发严重的医疗不良事件。然而，这一重要循证医学问题尚未引起足够的关注。
为了揭示这种连锁效应，从根源上解决“问题试验”问题，团队凭借在随机对照试验领域的深厚积累和领先优势，于2023年正式启动VITALITY Study系列研究，围绕“证据产生—证据整合—证据转化—临床反馈—证据更新—循证决策”这一科学主线，构建高质量循证医学证据生态体系，为科学临床决策提供可靠的证据基础。本次发表在《英国医学杂志》上的成果为该研究的第一部分（VITALITY Study I），重点关注“问题试验”引起的连锁效应。
研究人员首先确定1300项问题试验，通过自主研发的“反向映射定位追踪技术”，追踪到847项包含问题试验的循证医学研究，成功定位了3902项循证医学证据，并对其进行逐一复现。研究人员发现，在剔除问题试验后，高达20.6%的证据结论发生改变并成为“问题结论”。
研究人员针对“问题结论”继续追踪，发现至少157部国际权威临床诊疗指南的推荐意见受到了级联影响。这一发现意味着问题试验的问题数据和问题结论，会沿着“证据产生—证据整合—临床指南”这一循证医学证据链产生连锁效应，并最终影响全球医疗证据生态。
基于以上发现，研究团队在国际上率先提出“证据污染”循证概念，并明确了证据污染机制，以此为基础构建了完整的“循证医学证据污染链”。随后，研究团队进一步对证据污染程度进行了定量评估，发现平均每项问题试验，会污染3项循证医学研究，而每项循证医学研究会进一步污染3项国际临床诊疗指南。这意味着问题试验通过循证医学证据链，将污染足足放大了9倍！
构建“证据污染”
全链路治理框架
面对日益加剧的临床证据污染问题，研究团队在论文讨论部分提出了4项对应解决方案，获得了《英国医学杂志》编委会以及统计评审专家的高度认同。
此外，在杂志同期发表的述评中，肝外三科主治医师刘福晨（述评第一作者）等也给科学临床决策开出了两张有益“处方”：一、临床实践时须时刻警惕临床指南中“问题试验”对诊疗推荐意见的不当影响，临床医生应有意识地溯源临床指南中的随机对照试验，评估证据来源的可靠性；二、临床医生应避免过度依赖P值（判定假设检验结果的一个参数）进行临床决策，应该使用证据质量分级系统（GRADE）进行辅助决策，从而减少受污染证据对临床决策的影响。
与此同时，研究人员强调了人工智能技术在医疗循证决策中的应用前景：可以通过开发人工智能工具对“污染源”（问题研究）进行智能过滤，结合人类智力实现“源头控制—末端治理”的全链路污染防控。
据悉，研究团队牵头并联合国内外11家研究机构，带领近百名成员，历时2年完成了此项研究工作，以“循证中国范式”重塑了医学证据生态链。在即将启动的VITALITY Study系列第二项研究（VITALITY StudyⅡ）中，研究团队将继续牵头开展多中心国际合作，系统研究循证医学证据污染的综合治理策略。通过整合全球顶尖科研力量，构建标准化的证据应用指南体系，积极推动中国解决方案的全球实践。
践行科技创新
构筑中国学术话语权
在研究开展的过程中，研究团队深刻践行守正创新。为了攻克遇到的技术难题，团队耗时数月，自主研发两项核心产权技术：一、反向映射定位追踪技术；二、交叉分层剂量效应模型。两项技术分别用于解决证据污染的精准定位追踪问题、“问题试验”引起的证据污染严重程度的剂量效应关系数学建模问题。
交叉分层剂量效应模型是研究团队在自主研发的REMR模型基础上实现的重大升级。作为当前全球应用最广泛的剂量效应证据整合模型之一（基于引用量推算，应用规模位列领域第二），REMR模型成功打破了国外学术界在该领域长达二十余年的技术垄断格局。
在该研究中，团队通过交叉分层剂量效应模型，探究了同一主题下临床试验数量与证据污染程度的剂量效应关系。研究人员发现，临床试验数量越少的研究，“问题试验”对循证医学证据的污染程度越高。对潜在混杂因素（例如问题试验的数量）进行校正后，结论依旧。
现阶段，团队正牵头筹建亚太证据分析、整合、转化联盟（APN-EAST），联合国际多名专家学者，构建非营利、全球化循证医学学术协作网络，旨在加强并深化全球循证医学研究及医学专家之间的交叉合作，传播循证医学中国声音，构筑中国学术话语权。