复旦大学附属华山医院药剂科 杨慧莹 邱晓燕 王斌
当前，伴随医改的逐步深化，临床路径已经成为规范临床诊疗行为、提高医疗质量、降低医疗成本的重要工具，该项工作也正在各地医疗机构积极推广。
药物治疗临床路径是临床路径的一个重要方面，广大临床药师应充分发挥专业性和主观能动性，与临床医生共同制定药物治疗临床路径，尤其应深入探索药物治疗临床路径的精细化实施，将每位患者的长期用药管理落到实处，提高合理用药水平、助力患者康复、实现保质控费。
参与制定 提升药物治疗科学性与精准性
需要明确的是，治疗的差异性普遍存在于不同地区、不同医院、不同科室，甚至同一科室的不同医生之间。临床药师应主动参与制定药物治疗临床路径，减少不同医生间的治疗方案差异，确保医疗行为符合循证指南，提高治疗的科学性、精准性以及预后的可评估性。
要重视对循证药学证据的整理。临床药师可以系统性梳理国内外指南及相关药物经济学数据，为路径中的药物选择提供循证依据。比如，复旦大学附属华山医院在制定《骨科髋膝关节置换术围术期深静脉血栓栓塞症预防临床应用路径》的过程中，由临床药师对中华医学会骨科学分会制定的中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南、美国胸科医师协会制定的抗栓与血栓预防指南第9版、美国医师协会指南等进行了梳理整合，比较了普通肝素、低分子肝素、Ⅹa因子抑制剂、维生素K拮抗剂和抗血小板药物等的药物特性以及特殊人群使用情况、费用、依从性、药物相互作用、治疗监测、出血后处理方式等方面内容，最终形成抗凝药物在骨科髋膝关节置换术围术期深静脉血栓栓塞症预防中的具体给药剂量及预防起始时间的药物治疗临床路径。
同时，要重视整合药物警戒信息。临床药师应积极关注药品不良反应相关信息及数据资源，复旦大学附属华山医院临床药师团队专门设有药品不良反应研究小组，负责整合国家药品不良反应监测中心数据，明确路径制定中的风险节点，并前置性地提出防控策略。比如，在抗菌药物路径中标注碳青霉烯类（如亚胺培南、美罗培南等）诱发癫痫的高危人群筛查要求，包括癫痫病史或既往药物诱发癫痫发作、脑卒中、脑肿瘤、颅内感染等中枢神经系统病变、血脑屏障破坏（如脑外伤、开颅术后）等，前置性地指出药物治疗过程中的风险节点，这项工作对于规避药物不良事件具有重要意义，也是临床药师深入参与临床治疗的重要突破口。
此外，应以基因检测结果为参考，实现个性化精准用药。复旦大学附属华山医院长期开展基因检测服务，积累了大量相关经验，并能够以此为契机积极将基因检测信息植入路径决策树中，制定更精准的药物治疗临床路径。比如，他汀类药物建议进行SLCO1B1&ApoE基因多态性检测，提示肌病风险、耐受剂量、降脂疗效；氯吡格雷、质子泵抑制剂等建议进行CYP2C19基因多态性检测，提示出血风险、用药抵抗、药物相互作用。此外，还可以整合患者基因检测结果和药物治疗效果数据制定个性化药物治疗临床路径，提出最优用药方案，在确保用药有效、安全的同时，提高用药成本效益。
药物治疗临床路径还应适配特殊人群需求。儿童、老年、妊娠妇女、哺乳期妇女、肝肾功能不全患者是推广药物治疗临床路径的难点，该类人群具有区别于普通人群的生理特征，很大程度地影响了药物在体内的吸收、分布、代谢、排泄过程，甚至影响用药安全和诊疗方案制定。比如，喹诺酮类抗生素（如左氧氟沙星）可以引起某些种属动物的幼体发生关节病变和骨/软骨病变，适用于儿童的安全性尚未确立，故相关的药物治疗临床路径需提出禁用于18岁以下儿童的风险筛查点；万古霉素血药谷浓度大于15毫克每升时，肾小管上皮细胞线粒体损伤风险显著增加，故相关的药物治疗临床路径需根据肾功能情况分层设定初始剂量。相关案例不胜枚举，临床药师需全面考虑，针对特殊人群提出精细化药物治疗临床路径设定，在治疗初始规避相关风险。
协同实施 确保患者用药合理性与安全性
医生是实施临床路径的主体，但药师的协同作用不容小觑。这就要求临床药师不仅要积极地协助医生按照药物治疗临床路径展开医疗行为，更要以患者为中心，通过信息化流程、治疗阈值设定、时间节点控制等方式，实现全流程药物治疗管理，切实落地药物治疗临床路径。
建立信息化流程，对于药物治疗临床路径的开展与实施意义重大。临床药师可以充分发挥专业特长，建立以药物治疗为主导的临床路径信息化流程，通过AI赋能，提高流程实施效率。复旦大学附属华山医院目前已在门诊信息系统中设置了处方预警和拦截功能，在此基础上，正在建设以药物治疗临床路径为核心的信息系统。除了基本的建档、初始阶段药物治疗临床路径选择，临床药师更应关注长期治疗管理的智能化决策系统的构建。包括治疗阈值的设定，比如收缩压大于等于140毫米汞柱启动降压治疗（触发治疗干预的启动阈值）；时间节点的控制，比如预防性使用抗生素的启动时间和时长；手术后镇痛方案的终止和切换等等。总之，通过人工智能建立药物治疗临床路径信息化流程，辅助决策复杂用药场景，能够最大程度上保证患者用药的合理性与安全性。
此外，全流程跟踪实施药物治疗临床路径，是确保患者用药合理性与安全性的有效举措，但这一想法一直以来无法切实推进。对于门诊患者来说，未得到专业医生及时指导而中断药物治疗，或使用了非临床路径推荐的治疗方案，最终导致药物治疗临床路径无法落地的情况普遍存在。这些问题是实施药物治疗临床路径的痛点，临床药师应积极发挥协同作用，尤其针对慢性病、老年病患者，应开展全流程治疗情况追踪，将患者管理纳入常规工作，从建立患者档案、常规用药管理、不良事件应急、药物剂量调整等多角度，形成系统化药物治疗临床路径的实施流程。
适时修订 兼顾治疗管理灵活性与顺应性
药物治疗临床路径具有时效性，由于受到新型药品的开发、指南专家共识的更新、药品专利的到期、药品综合评价的开展、医保政策的调整等诸多因素影响，药物治疗临床路径也需兼顾治疗管理的灵活性与顺应性，进行实施修订。
及时更新治疗信息。随着对疾病靶点的不断挖掘和新药研发手段的不断成熟，各种新药及治疗手段层出不穷。临床药师需全面关注领域内各方面的治疗信息，包括各国指南、专家共识等，结合治疗效果以及不良事件数据，适时地提出药物治疗临床路径更新方案。面对疾病的变化和治疗药品的迭代，临床药师需不断进行专业知识扩容，及时更新治疗信息，适时提出修订药物治疗临床路径的方案，确保临床治疗的准确性。
兼顾各项政策需求。与临床指南不同，药物治疗临床路径的制定必须兼顾国家相关药品法律、法规，药物管理政策，医保政策，药物经济效益等多方面因素。比如，在急性心肌梗死（I21）的临床路径中，医院需权衡药物溶栓与直接PCI（经皮冠状动脉介入治疗）的成本效益。低危患者优先选择药物溶栓，减少高值耗材（如冠脉支架）的使用，从而控制费用。复旦大学附属华山医院成立了抗菌药物指导小组，对抗生素疗程与治疗周期进行量化，减少无指征的抗生素延长使用，并将相关工作成果和治疗经验有机地整合入药物治疗临床路径，提高治疗效益。政策变化是除了药物治疗有效性、安全性外需考虑的重要因素，临床药师需顺应政策变化进行适时调整。
药物治疗临床路径的建设与实施是将安全治疗、同质化管理、药品经济效益等诸多因素有机结合的重要医疗举措，涉及疾病和相关治疗药品种类繁多、情况复杂。临床药师应积极发挥主观能动性，将其作为重要抓手，多维度深入落实路径的实践与优化，参与到临床治疗过程中，发挥新时代临床药师的专业特长，为合理用药保驾护航。