编者按：上一期，本版刊出了对于肥胖“新定义”的解读。除了成年人，超重和肥胖还对处于生长发育期的儿童青少年造成更严重的危害。目前，儿童肥胖管理面临怎样的改变？本期，我们带来首都医科大学宣武医院内分泌科高珊教授和北京协和医院内分泌科黎明教授关于儿童肥胖“新分型”“新策略”的系统阐述。
首都医科大学宣武医院内分泌科 高珊 北京协和医院内分泌科 朱皓雪 黎明
肥胖症已成为全球重大公共卫生问题之一。据统计，我国成人超重/肥胖率高达50%，并且肥胖已呈低龄化趋势，6岁以下儿童的超重/肥胖率超过10%，6~17岁儿童青少年的超重/肥胖率已接近20%。
肥胖不仅对儿童青少年的生长发育、学习生活造成了严重影响，还会对其心血管系统、内分泌系统、呼吸系统、肌肉骨骼系统健康和心理、智力等造成一定的损害，显著增加成年期高血压、2型糖尿病及脂肪肝等慢性病的患病风险。因此，防控关口前移刻不容缓。
对儿童肥胖的认识不断深入
儿童肥胖具有其特殊性。儿童处于生长发育的关键阶段，在控制儿童肥胖发展的同时，不能影响其身高和体重的正常增长，适用于成人的干预治疗手段在儿童中的应用更需慎重。因此，儿童青少年肥胖管理面临诸多挑战。
以往肥胖的诊断分型主要依据体质量指数（BMI）。近年来，随着学界对肥胖发病机制及相关临床表型的全面认识，BMI不再是判断肥胖的唯一标准，肥胖的管理逐渐从单纯的“以体重为中心”向“以并发症为中心”演变。特别是，基于肥胖的代谢异质性认知而产生的“代谢健康型肥胖”和“代谢不健康型肥胖”的新概念，引起了极大的关注和讨论。
2025年1月，《柳叶刀·糖尿病与内分泌学》组织国际专家发布了“临床肥胖症定义和诊断标准”报告（以下简称《报告》），基于个体化水平的体征和症状，提出了“临床肥胖前期”和“临床肥胖症”两种新的肥胖诊断类别，同时，针对儿童青少年肥胖提供了13项临床鉴别诊断标准。
《报告》强调，在个体层面，BMI不能有效反映个体健康状况，须结合其他能反映脂肪分布或功能障碍的指标，如腰围、腰高比或直接体脂测量来评估肥胖状态，进而基于全身及多器官的临床指标，更全面地评估个体健康状况。
《报告》中对儿童青少年肥胖的鉴别诊断指标比以往指南更多、更复杂，除代谢指标外，还包括多器官功能评估和日常活动受限等10余项多维度临床指标。这不仅增加了诊断的复杂性和成本，还可能导致不同研究和临床实践中的评估标准和阈值存在差异，进而增加诊断的难度和不确定性。此外，新定义主要依据相关领域专家基于Delphi问卷调查的主观认同度，如何进一步吸收消化，形成“本土化”的操作指南，还有待开展大量的临床实践。
基于队列研究的“中国实践”
在中国妇幼健康研究会的指导下，2019年，笔者团队牵头基于儿童肥胖的代谢异质性结合国内外研究证据，率先提出并发布了首版《中国儿童代谢健康型肥胖定义与筛查专家共识》。《共识》强调，儿童肥胖管理不能单纯依据BMI，而应面向心血管代谢疾病高风险的儿童开展具有针对性的干预，以合理利用卫生资源，防止高风险儿童向成人重大慢性病进展。
《共识》主要基于笔者团队完成的“北京儿童青少年代谢综合征大型前瞻性队列研究（BCAMS）”10年的随访证据，结合国内外研究进展发现，儿童肥胖具有很高的代谢异质性，约1/3的肥胖者虽然体重超标，但其血压、血糖、血脂等指标正常，即存在BMI超标的代谢健康型肥胖（MHO），其远期心血管疾病风险远低于具有胰岛素抵抗等代谢异常的代谢不健康型肥胖（MUO）；而出现肥胖常伴代谢紊乱的儿童大约1/3体重是正常的，即所谓体重正常的“代谢性”肥胖（NWMO）。
随访还发现，代谢健康型肥胖儿童中超过2/3在青年时期仍保持代谢健康，而代谢不健康型肥胖儿童10年后约2/3持续存在心血管代谢异常，其成年期代谢疾病风险远高于代谢健康型儿童，应分配更多的卫生健康资源对代谢不健康型肥胖儿童进行强化管理。而对于体重正常的“代谢性”肥胖儿童，其高血脂和高血压的10年患病风险甚至显著高于BMI超标的代谢健康型肥胖儿童。因此，儿童期肥胖的诊断分型不能单纯依据BMI，应根据心血管代谢风险进行分层干预。
2024年底，笔者牵头联合30余名专家，结合既往实施指南和共识的积累，由中国国际科技促进会正式发布了《儿童肥胖精准分型、筛查及治疗管理指南》的团体标准，明确提出了上述的儿童青少年肥胖基于BMI和代谢的新分类系统。由于主要证据来自BCAMS研究，此分类被命名为“儿童肥胖的BCAMS分型”。
新定义新分型均关注代谢
《报告》提出的临床肥胖新定义强调肥胖对全身及多器官组织功能的影响，而不仅是针对代谢调节涉及的器官。即使患者糖脂代谢功能正常，如果肌肉骨骼或呼吸系统出现相应症状和体征，亦可被判定为“临床肥胖症”，因此，“临床肥胖症”不等同于代谢不健康型肥胖。
但值得商榷的是，在新定义下进行代谢指标评估时，患者需要同时出现高血糖和脂代谢异常，才能被诊断为“临床肥胖症”。这意味着这一类患者实际上已经符合代谢综合征的诊断标准，对于防范糖脂代谢疾病风险而言，反而提高了诊断的门槛。
同时，肥胖儿童如果出现单一脂代谢或糖代谢异常，在代谢分型中应属于高风险的代谢不健康型肥胖，但在新定义中则可能被纳入“临床肥胖前期”，反而降低了重视度。因此“临床肥胖前期”也不等同于“代谢健康型肥胖”。
此外，《报告》主要关注肥胖患者，未充分考虑体重正常但代谢异常的个体，即“代谢性”肥胖。目前来看，相较于以往根据体重“一刀切”的模式，采用代谢分型对儿童肥胖进行评估和管理，更有助于心血管疾病、代谢性疾病等重大慢性病防控关口前移，并且更易实施。
综上，我们可以看到，不断更新和细化的儿童肥胖指南和共识，不仅对改善儿童健康状况、提高生活质量具有重要意义，还可助力慢性病防治关口前移，对整个社会的健康促进将起到积极推动作用。
业界需要持续关注相关研究的新进展，特别是研发更有助于精准诊疗的生物标志物，并不断完善及优化相关指南和标准，以更好地应对儿童肥胖这一全球性公共卫生挑战。