冬季是急性主动脉夹层的高发季节。近日，西安交通大学第一附属医院（简称西交大一附院）心血管外科、麻醉手术部、超声医学科等多学科团队协作，在短短48小时内成功为14名急性主动脉夹层患者实施了救命手术。被救者中还包括严重高血压、超重和肥胖以及马凡综合征患者。
这一系列高密度、高强度的手术成功背后，究竟有着怎样的秘诀与智慧？本期邀请相关专家分享宝贵经验。
□ 西安交通大学第一附属医院心血管外科主任 闫炀
主动脉是人体最粗大、最重要的血管。当主动脉内膜受损时，血液可能进入主动脉壁的两层之间，形成夹层。急性主动脉夹层发病迅猛，且常常在无预警的情况下突然发生。患者出现剧烈的胸背部撕裂样疼痛、呼吸急促等症状，甚至伴随昏迷和休克。主动脉夹层分为A型和B型，其中A型更为危险，涉及主动脉弓和升主动脉，若得不到及时治疗，死亡率可在2小时内升至50%，外科手术是唯一的有效治疗手段，保证救治时效尤为重要。此次救治的成功离不开成熟的转诊网络、多学科协作、特殊患者的有效处理等关键环节。
关键点1
搭建成熟转诊网络
近年来，西交大一附院心血管外科团队构建了成熟的诊疗转诊网络，优化患者转运流程，打造了西北地区心血管疾病急危重症患者救治“4小时生命救治圈”和患者入院后“1小时快速反应圈”。危重患者经地市级医院接诊诊断、网络会诊、绿色通道转运，进入西交大一附院心血管外科接受手术治疗。这一流程极大地缩短了患者从发病到接受手术的时间，可有效挽救患者生命，改善预后。
关键点2
加强多学科协作
西交大一附院心血管外科近年来以“大血管疾病治疗的标准化，多学科协同常态化”为理念，打破原有的专业壁垒，整合心血管外科、周围血管科、急诊科、心血管内科、影像科、超声医学科等多个相关学科专家，建立多学科协作机制，实现跨学科深度融合，在不同学科专业之间真正实现“医生跟着患者走”。
关键点3
有效处理特殊患者
在此次救治的14例急性主动脉夹层患者中，多数患者既往有高血压、动脉粥样硬化症等，且未规律服药。尤其是其中有4例超重和肥胖患者，最重的患者体重达100千克。患者中还包括马凡综合征患者。有效处理这些特殊患者，是保证手术成功的关键。
高血压患者的夹层处理难点与要点 高血压患者血管质量较差。长期的高血压导致主动脉壁结构受损，血管壁较薄且弹性减弱，增加了手术难度。在人工血管替换环节中，需将人工血管与患者的原有血管进行衔接。由于患者自身血管质量较差，衔接部位的质量控制尤为关键，手术难度显著高于血管质量正常的患者（如外伤导致的主动脉夹层）。
许多高血压患者合并冠状动脉粥样硬化，部分患者甚至已有冠状动脉疾病或心肌梗死病史。为这类患者进行手术时，不仅需要解决主动脉夹层问题，还可能需要同期加做冠状动脉搭桥手术。如果患者既往有心肌梗死病史，那么，其心功能可能已受损，进一步增大了手术风险。此外，由于高血压患者常合并颈动脉或脑血管动脉粥样硬化斑块，术后发生脑梗死的风险较高，术中要特别注意保护脑血管，可采取精细手术策略，避免术中或术后发生血栓栓塞。
超重和肥胖患者的夹层处理难点与要点 对于体重超标的A型主动脉夹层患者，医生术中可能面临以下挑战。一是患者皮下脂肪组织和肌肉层较厚导致手术视野暴露比较困难。二是术后镇静与呼吸管理较为复杂。例如，超重患者术后镇静期间易发生肺部并发症，如坠积性肺炎；许多肥胖患者合并阻塞性睡眠呼吸暂停综合征导致气道管理困难，即使成功脱离呼吸机，仍需密切监测气道情况。
此类患者的夹层手术管理策略主要包括快速脱机（缩短机械通气时间，降低肺部并发症发生风险）；合理使用药物（选择短效肌松药和麻醉药物，促进患者肌力快速恢复，减少药物残留对呼吸功能的影响）；采用精细化手术操作（确保患者术后能尽早下床活动，避免长期卧床导致的呼吸系统问题）；加强炎症反应管理（主要是加强抗炎治疗和全身管理）。
马凡综合征患者的夹层处理难点与要点 如果此类患者伴有瓣膜损害，可能需要进行Bentall手术，同步处理主动脉和瓣膜。与保留瓣膜加升主动脉置换手术的复杂性相比，Ben-tall手术通常更为直接和简便。不过，虽然接受了相关手术，但是此类患者的降主动脉及腹主动脉仍可能面临潜在的问题。术后，治疗团队需要持续关注患者的病情，尤其是当患者出现胸痛、腹痛或其他临床症状加重时，应及时评估，防止夹层复发或其他并发症的发生。
救治现场回顾
1月18日凌晨，西交大一附院心血管外科接到急诊抢救室的会诊电话：从延安紧急转来1名A型主动脉夹层患者。主动脉血管造影CT检查提示，患者的主动脉血管壁已经被撑得薄如蝉翼，随时有破裂风险。而此时，手术室内正在进行两台主动脉夹层手术。心血管外科主任闫炀立即启动第三组医护团队，仅30分钟即完成所有术前准备，开始急诊手术。
凌晨1时14分，心血管外科再次接到会诊电话，“第4名A型主动脉夹层患者马上到急诊！”2时52分、5时48分、7时4分……来自宝鸡、汉中、榆林等地的多名急性主动脉夹层患者陆续被转运至西交大一附院。短短48小时内，心血管外科团队共接诊14名主动脉夹层患者，并成功完成手术治疗。
闫炀（右）正在进行主动脉夹层手术。西交大一附院 供图