近些年，与肠道菌群相关的理论探索与临床实践越来越受到人们的关注，肠道菌群移植（简称“肠菌移植”）也成为医学界的“热词”。该疗法目前已被临床医学指南及共识推荐用于多种复杂疑难肠道及肠道外疾病的治疗。
近日，上海市第十人民医院（简称“上海十院”）功能肠道外科连续收治两例重度消瘦女性患者，一例是顽固性便秘，另一例是乳糜泻。功能肠道外科主任陈启仪带领团队采用以肠菌移植为基础的综合治疗方法，通过“重置”患者的肠道功能，使她们逐渐康复。本期邀请陈启仪教授就肠菌移植的发展现状作介绍。
□ 上海市第十人民医院功能肠道外科/肠道微生态诊疗中心主任 陈启仪
肠菌移植主要是将健康人粪便中的功能肠菌移植到患者肠道内，重建新的肠道菌群，实现对肠道及肠道外疾病的治疗。
疗法探索或始于东晋
早在东晋时期，人们就关注到了人粪中的成分能够治疗疾病。东晋著名医学家葛洪在《肘后备急方》中记载，经过处理的人粪清，可用于治疗食物中毒、发热、腹泻和濒死患者，且有奇效。
1989年，美国学者Bennel等在《柳叶刀》杂志首次报道使用肠菌移植治疗溃疡性结肠炎患者。2012年，美国的Halilton等首次报道用标准化冻存粪便治疗复发性艰难梭菌感染患者。
2013年，肠菌移植首次被写入艰难梭菌感染治疗指南。《时代》杂志还将肠菌移植评为2013年生物医学十大突破之一。
自2016年至今，我国的中华预防医学会、中华医学会等相关学术组织编写发布了一系列相关共识和指南，进一步规范了肠菌移植在国内的临床应用。
严控适应证是治疗前提
大量研究表明，肠道菌群失调不仅与便秘、腹泻、炎症性肠病、肠易激综合征、肥胖、脂肪肝、肿瘤等慢性疾病相关，还在抑郁症、孤独症、心血管疾病、阿尔茨海默病、渐冻症、免疫性疾病和代谢性疾病等肠外疾病的病理机制中扮演了重要角色。当前，越来越多的医疗机构正尝试开展肠菌移植临床应用。笔者建议，开展肠菌移植临床应用前，须深度掌握该技术的适应证和禁忌证，以及一些特殊环节。
目前，临床指南及共识推荐肠菌移植治疗复发性或难治性艰难梭菌感染。此外，对于符合以下适应证的情况，临床医生可考虑在疾病常规治疗无效，或者高复发的情况下，为患者实施肠菌移植治疗。
一是消化系统疾病。包括艰难梭菌感染、复发性（难治性）艰难梭菌感染，以及其他消化系统疾病如溃疡性结肠炎、克罗恩病、功能性便秘、肠易激综合征、菌群紊乱相关腹泻、肝硬化等。
二是肠道菌群紊乱所致的消化系统外疾病。例如，神经系统疾病中的帕金森病、阿尔茨海默病、肌萎缩侧索硬化、癫痫等；精神系统疾病中的孤独症、焦虑症或抑郁症、多动症、抽动综合征等；代谢相关疾病中的代谢综合征、糖尿病、肥胖症、脂肪肝、高脂血症等；肿瘤相关疾病中的肿瘤免疫治疗增敏、肿瘤免疫治疗及放化疗所致肠炎等；过敏性或免疫系统疾病中的自身免疫性肝炎、系统性红斑狼疮、强直性脊柱炎、免疫性骨关节炎、过敏性皮炎、特发性血小板减少性紫癜等；成人或儿童移植物抗宿主病。
禁忌证主要包括：1.各种原因导致伴有脓毒症、消化道活动性大出血、消化道穿孔等肠道屏障严重受损；2.被诊断为暴发性结肠炎或中毒性巨结肠；3.因严重腹泻、显著纤维性肠腔狭窄、严重消化道出血、高流量肠瘘等原因，无法耐受50%热卡需求的肠内营养治疗；4.先天或获得性免疫缺陷病；5.近期接受过高风险免疫抑制或细胞毒性药物治疗；6.严重免疫抑制；7.处于孕期或哺乳期。
肠菌移植仅是第一步
由于肠道菌群被视为人体的“隐藏器官”，因此肠菌移植在某种程度上也算是一种“器官移植”。研究显示，肠菌移植后的菌株“定植率”为50%～80%，也就是说最多只有八成患者移植的菌群能在肠道中存活并“定居”，进而发挥治疗作用。而其余两成甚至更多的患者，移植的菌群只是“匆匆过客”。这一现象在医学上被称为“定植拮抗”。
要想获得良好的肠菌移植治疗效果，就应当遵循精准医学原则做分型与匹配，同时要严格遵守供体的筛选要求。
上海十院研究团队从2012年起，开始探索肠菌移植疗法，并在国际上首次提出肠菌移植疗法的响应规律，以应对“定植拮抗”带来的挑战。目前，团队已累计治疗20000余例患者，治疗的安全性与有效性获得业界认可。
近年来，上海十院功能肠道外科收治的排便异常患者日益增多。这些患者或是顽固便秘，或是严重腹泻，且采用常规通肠或止泻治疗收效甚微。对于这部分患者，应及时进行全面的消化道结构检查和功能评估。对于器质性病变导致的排便异常应果断采取外科手段。在此基础上，还应关注肠道功能的恢复与重建。
此次救治的两例患者中，顽固性便秘患者在接受肠内和肠外营养治疗的同时，接受了1个疗程的肠菌移植治疗。仅两周时间，患者的体重就增长了2千克，并重新有了饥饿感，甚至主动要求进食。乳糜泻患者的移植菌来自其丈夫。治疗第4天起，患者的腹泻量就明显减少，由最初的每天10余次减少到每天1～2次，且排便趋于成型。
两名患者病情的好转得益于肠道微生态环境的重建，但肠菌移植仅是治疗的第一步。临床医生还要在此基础上，结合心理治疗、肠内肠外营养治疗，最终让消化系统逐步回到正轨。欲“重置”肠道功能，解剖结构、生理机能、肠道微生态与精神心理等方面均需关注，唯有综合施策，才能让患者重获健康。
（杨静 整理）