11月18日，由国家卫生健康委医政司和农业农村部畜牧兽医局主办，健康报社承办，国家卫生健康委抗菌药物临床应用与耐药评价专家委员会和中国兽药协会协办的“2024年提高抗微生物药物认识周”启动仪式在北京举行。
活动现场，政府部门、医疗机构的相关代表，业界专家、企业代表等齐聚一堂，分享遏制微生物耐药工作取得的成效，分析当前存在的问题，研究讨论下一步工作，并呼吁各方立即行动，积极应对微生物耐药带来的挑战，共同遏制微生物耐药。
多行业共同努力
□武汉大学医院管理研究所常务副所长 林丽开
近几十年，由于抗菌药物在医疗及养殖领域的大量使用，抗菌药物耐药性不断发展，在人类致病菌、动物致病菌及人与动物共生菌中都出现了抗菌药物耐药性，并且正在由单一耐药性发展到多重耐药性。
我国近年来已逐步形成了较为完善的抗菌药物管理体系。在法律规章层面上，《中华人民共和国生物安全法》《抗菌药物临床应用管理办法》等，对抗菌药物管理的各个细节作出了明确规定和要求。
在抗菌药物管理的规范和标准方面，《抗菌药物临床应用指导原则》与《国家抗微生物治疗指南》已更新两版。未来，随着监测数据的不断完善，该指导原则与治疗指南以及感染病的临床诊疗指南、临床路径将进一步优化、完善；而创新抗菌药物的不断上市，也将与时俱进地推动抗菌药物分级管理目录动态调整。同时，医疗机构也应根据感染性疾病谱与耐药菌的流行病学监测数据的变化，对原来的供应目录加以动态优化调整。
我国遏制微生物耐药难度的更深层次因素在于：一方面中国是全球最大的抗菌药物原料生产国。也是全球最大的抗菌药物原料及制剂供应国；另一方面我国还是全球最大的兽用抗菌药物原料生产国和最大的兽用抗菌药物原料及制剂供应国。加上我国人口规模巨大、社会老龄化导致易感患者越来越多，以及随着生活水平的提升，人们对肉类、蛋类蛋白需求不断增加，尽管我们采取各种各样的有效措施，但中国应对微生物耐药的压力依然巨大。
故而，临床的困境并不仅仅在于能监测到多少病原体，更需要研究导致耐药的因素与畜牧养殖、城市宠物使用的抗菌药物环境抗菌药物暴露等其他因素。抗菌药物耐药性的监测管理体系，不仅要覆盖医院，还应涵盖养殖业、城市宠物医院、污水处理厂、社区等机构，同时加强整个社会层面的抗菌药物耐药性的科普宣传，提高全社会对抗菌药物耐药性的认知能力，从而在源头上有效控制抗菌药物在农业和医疗方面的滥用及其对环境的污染。
同时，我们还应加强抗菌药物耐药性相关的基础与应用研究，包括抗菌药物耐药性发生和传播的机制，消除和缓解抗菌药物耐药性发生和传播的环境，探寻更多系统的解决方案等，比如改进污水处理工艺与标准、削减出水中耐药菌的抗性基因和抗菌药物残留比例等。
前不久，全球领导人在第79届联合国大会抗微生物药物耐药性问题高级别会议上通过了一条政治宣言，承诺出台一套明确的目标和行动，包括到2030年将每年与抗微生物药物耐药性相关的估计495万死亡人数减少10%。
实现这一目标难以一蹴而就。一是要减少感染，从而预防与降低感染发生率。这必须增加对感染预防和控制的投入，结合水、环境和个人卫生项目以及疫苗接种等感染预防公共措施，加强医疗机构感染防控工作的支持和投入，监控感染预防和控制措施的落实，以确保医疗质量以及患者和医务工作者的安全，减少耐药微生物感染的发生率，降低医疗保健成本和个人经济负担。同时进一步完善监测网络，推动数据共享和精准预警；建立综合性、多领域的微生物耐药监测系统，全面收集临床医学、微生物学、流行病学、兽医学、环境、口岸等多方面监测信息。建设一批高水平微生物检验实验室和区域微生物诊断中心，支持全国细菌、真菌监测网成员单位实验室基础设施、人员配备、检测能力、质量控制和信息化水平提升。二是建立微生物检验国家参比实验室，承担全国微生物鉴定与耐药监测的质量控制、结果复核、技术培训和新方法新技术科学研究等相关工作。建设重要耐药微生物的临床分离株和生物样本库，创建病原体耐药机制和防控技术研发的公共科研平台。三是完善部门协调机制和医防融合体系，制定微生物耐药生物安全突发事件的应急预案，提高公共卫生和医疗系统的应急处置能力。
加强多领域综合治理。我国的监测和研究体系虽发展迅速，但仍需要尽快弥补信息不完整性、联动性差等方面的不足，以便尽早发现可能出现的威胁，采取针对性的防控措施。一方面综合利用人类卫生、动物卫生、环境的跨领域监测数据，建立“同一健康”下的微生物耐药风险评估机制与风险预警模型，开发自动化、智能化的大数据分析与处理系统，构建对多重耐药菌暴发流行、新发重要耐药微生物等生物安全风险的早期识别、及时预警机制。另一方面，建立环境抗菌药物污染分布与人体健康风险数据库，研究抗菌药物污染暴露水平与人群健康风险的剂量反应关系，建立抗菌药物污染健康风险的识别标志物，以及建立定量识别方法与快速评价体系。
医疗系统另一个重要任务是提高感染后的治愈率，即早诊断、精准诊断、提升感染诊断水平，加强管理和培训，从临床检查、选择适宜的检测项目、正确的标本采集、实验室检测到结果报告和解读全程提高诊疗规范性，同时加强微生物实验室建设和提升微生物检验能力，促进多学科协作，促进精准用药和减少不必要抗菌药物处方；加强抗菌药物规范用药管理，针对不规范问题较突出的抗菌药物进行重点监控，科学开展集采，加强重症、血液、肿瘤、呼吸、外科、儿科等重点科室抗菌药物应用管理，提高临床诊疗指南和临床路径依从性。强化药师临床服务能力，加大对抗菌药物处方和医嘱的审核力度，提高抗菌药物合理使用水平。
同时，深化国际交流合作，通过更多渠道在更高平台发布中国微生物耐药相关数据，分享中国经验和中国方案，推动全球遏制微生物耐药进程。
耐药形势稳中向好
□国家卫生健康委医院管理研究所药事管理研究部主任 赵颖波
近20年，我国陆续建立了全国抗菌药物临床应用监测网、全国细菌耐药监测网、全国真菌病监测网、全国医疗机构感染监测网和全国临床路径执行情况监测平台五大平台，并出台了系列相关规范性文件，推动微生物药物在医疗机构的合理使用。
2016年，为积极响应世界卫生组织发布的《抗微生物药物耐药性全球行动计划》，我国多部门联合印发了《遏制细菌耐药国家行动计划（2016—2020年）》，在国家层面采取综合治理措施应对细菌耐药，从药物研发、生产、流通、应用、环境保护等各个环节加强了监管；2021年施行的《中华人民共和国生物安全法》将应对微生物耐药作为生物安全的八大领域之一，并对各级政府提出明确要求；2022年，国家卫生健康委、农业农村部等13个部门联合印发《遏制微生物耐药国家行动计划（2022—2025年）》。在各有关部门的共同努力下，我国遏制微生物耐药工作取得了积极进展。
《中国抗微生物药物管理和耐药现状报告（2024）》显示，2011年以来，我国住院患者抗菌药物使用率、门诊患者抗菌药物使用率、抗菌药物使用强度、监测单位医院感染现患率等核心指标均有明显下降，抗菌药物临床应用指标呈现不同程度的合理化趋势。
近十年来我国抗微生物的监测评价体系也在不断完善，国家卫生健康委医院管理研究所负责全国抗菌药物临床应用监测工作，主要的监测指标包括抗菌药的使用率和使用强度等。另外，国家卫生健康委医院管理研究所通过处方和病历抽查，结合抗菌药物临床应用监测网的监测数据分析处方适宜性、合理性，为临床合理应用抗菌药物提供依据。从2005年开始监测至今，国家卫生健康委医院管理研究所可以清晰看到医疗机构在抗菌药物临床使用方面呈现稳中向好的趋势。
目前，我国已把微生物耐药问题上升到法律层面，并在《遏制微生物耐药国家行动计划（2022—2025年）》中要求全国二级以上医疗机构门诊抗菌药物处方和住院抗菌药物医嘱适宜率达到75%以上。虽然国家卫生健康委医院管理研究所目前已经基本达到了这个目标，但这还远远不够，后面仍需要多学科协同推进。在这项工作当中，药学人员可以发挥积极的作用。因此，国家卫生健康委医院管理研究所也一直开展临床药师细菌真菌感染诊治培训（“培英计划”），进一步提升了临床药学人员在医疗机构抗菌药物临床诊治和管理工作中发挥的积极作用。
下一步，国家卫生健康委医院管理研究所将继续做好抗菌药物临床应用监测工作，通过修订技术方案等工作进一步完善监测方法和监测手段，为政府决策提供技术支撑；另外，从药事质控中心的角度也将重点关注抗菌药物的临床使用和管理工作，进一步推动微生物药物在医疗机构中的合理使用。
精确诊断技术有待完善
□国家卫生健康委抗菌药物临床应用与耐药评价专家委员会办公室主任 徐英春
随着真菌感染在临床中的占比逐年升高，加强对真菌的流行病学与耐药性监测，是有效指导临床抗感染治疗、遏制真菌耐药形势恶化的基石与关键。
2019年，国家卫生健康委批准成立全国真菌病监测网，依托于各省级卫生健康行政部门管理。目前，全国真菌病监测网已成立32个省级监测中心，共有870家三级医院入网，切实提高了医疗机构真菌病的诊疗能力和监测预警能力，以及抗真菌药物临床应用管理水平。经过多年发展，我国目前在真菌病监测能力方面已与国际水平相当，甚至在某些方面处于领先地位。特别是在真菌检测和管理能力方面，我国已经建立了一套综合的评估体系，即“真菌指数”。该指数涵盖人员能力提升、机器设备和诊断装备能力建设、方法学和标准化技术能力建设，以及科学研究和教育培训能力提升等多维度的内容。
接下来，全国真菌病监测网组织专家编撰的《医疗机构真菌病诊疗管理实践指导手册》将在2025年发布和实施，为真菌病的诊断、治疗，及抗真菌药物的规范管理提供指导意见。依据“全国真菌病监测网”和“真菌指数”以应对我国侵袭性霉菌感染发病率不断上升的情况，从而提高各级医疗机构在真菌检测、实验室临床联动、真菌诊疗等方面的水平，为患者带来更多治愈可能。
根据监测数据，2023年，在真菌血流感染主动监测患者中，去除混合细菌感染及预后不详患者，真菌血流感染患者总体全因死亡率为22.5%
在临床中，病毒感染、细菌感染、真菌感染所用的抗微生物药物完全不同。面对复杂的感染疾病，精确诊断是实现精准治疗的前提。临床诊断与实验室诊断是常用的两种诊断途径。分子诊断平台是当下诊断方法中发展最快的技术之一，其中包括可以对疑难罕见及新发、突出病原微生物诊断作出重要贡献的基因测序和靶向PCR（聚合酶链反应）检测技术。我国在这一领域的探索应用，在国际上已走在前列，但仍需相关部门的诸多助力。
一方面，需要药监等审评审批部门给予通道，尽早批准相关技术应用到临床去。另一方面，希望医保部门给予支持，推动医生选择更加先进、精准的诊断方法为患者诊疗，减少盲目联合用药。
同时，推广和普及精确诊断的检测方法，不仅要加强医师对真菌病诊断的意识，提升其对新型诊断方法的认识和应用能力，进一步提高分子送检率及传统方法组合送检率，并规范送检流程；亦要通过多学科合作，整合体外诊断、影像学、微生物学、组织病理学和免疫学等多领域的诊断工具和方法，构建综合诊断平台。
抗微生物药物耐药性工作需要久久为功，时时跟进，在当前的世界格局下，参与全球抗微生物药物耐药治理工作亦有重大意义。国家卫生健康委抗菌药物临床应用与耐药评价专家委员会拟联合全国抗菌药物临床应用监测网、全国细菌耐药监测网、全国医疗机构感染监测网、全国真菌病监测网、全国临床路径执行情况监测平台发起“遏制微生物耐药监测评价体系建设项目”，促进遏制微生物耐药监测及评价工作的提质扩面。在做好国内治理工作的同时，我国还要积极加入世界卫生组织全球抗微生物药物耐药性和使用监测系统（GLASS)，了解世界微生物耐药的趋势和变化，参与全球卫生治理工作，贡献中国力量。
监测网络不断扩容
□国家卫生健康委合理用药专家委员会副主任 刘晓琳
在应对细菌耐药的过程中，开展细菌耐药性监测是国际通行的做法。通过监测，相关人员可以获得病原菌感染流行情况和耐药动态，明确需要重点关注的病原菌；了解细菌耐药性产生与抗菌药物应用关系，预测细菌耐药趋势；根据监测结果制定针对性的预防和控制措施，评估感染控制措施的有效性，降低感染率。
我国从2005年组建细菌耐药监测网，已经有越来越多的医疗机构加入。目前，全国细菌耐药监测网覆盖医院数量发展到6809家，全数据上报率也从2012年的58%增加到2023年的99.85%。通过多年来的细菌耐药监测，大部分指标稳中有降，表明我国抗菌药物管理在整体上取得了明显成效。
为发挥专业队伍在遏制耐药中的重要作用，全国细菌耐药监测网2018年启动“培微计划”，重点培养一批临床微生物技术骨干。“培微计划”包含多学科汇聚的理论培训班，注重实操的实践培训班，注重广泛普及的“培微online”线上培训班，聚焦精准帮扶的“培微面对面”，关注区域特色人员队伍建设的“培微沙龙”等诸多维度。“培微计划”只是我国众多抗感染专业人员培训教育工作中的一个分支，可以反映出此项工作开展对专业人员能力提升的成效，为抗菌药物管理和临床诊疗建议提供技术支撑。
遏制微生物耐药工作是多维度的，也存在一些难点，如碳青霉烯类抗微生物药物使用管理和耐药防控工作需要持续加强。面对这一挑战，需要采取“快、准、精”的策略。首先，要尽早、快速地识别碳青霉烯类药物耐药的革兰阴性菌（CRO）的定植和感染，提高临床对CRO的认识和警觉性；其次，要迅速准确地诊断CRO感染，这不仅涉及病原体的快速检测，还包括耐药机制和酶型的明确，合理采用新型快速诊断技术；最后，需实施精准治疗，依据耐药菌的敏感性、患者特征和感染部位，合理选择抗菌药物，严密监测药物疗效和安全性，确保药物在不同感染部位的有效性，从而降低CRO患者死亡风险。
值得一提的是，近几年全国细菌耐药监测数据显示，碳青霉烯耐药肺炎克雷伯菌（CRKPN）呈缓慢上升的态势，形势比较严峻，尤其是2020年新生儿CRKPN的检出率达到15%。但近3年新生儿CRKPN的检出率开始持续下降，2023年已降至8.7%。经调查了解，医院感控能力的提升是其中一个重要因素.对此，我们呼吁新生儿应尽量减少碳青霉烯类药物的过早暴露，同时还要做好新生儿相关病区的院感防控，从而阻断耐药菌传播链条。
积极贡献企业力量
□辉瑞中国区医院急症及血液与罕见病事业部总经理 李进晖
从2015年起，辉瑞中国持续支持“培立方”继教工作，助力感染、药学、微生物、感控领域的专业人才培养，支持微生物流行病学和耐药等监测体系的相关工作，并协助促进抗微生物药物科学化管理（AMS）这一基于数据开展抗菌药物合理应用的理念走进千万家医院，切实惠及患者。
未来，辉瑞将在《遏制微生物耐药国家行动计划（2022—2025年）》和《“健康中国2030”规划纲要》的指引下，积极开展以下五方面工作：
一是加快临床急需新药的上市，尤其是以治疗碳青霉烯类耐药革兰阴性菌的创新药物为代表的临床急需的药物的研发和引进。同时因为抗感染药物的研发投资高、研发周期长、耐药发生快，而创新抗菌药物上市之后进入医院的“最后一公里”仍有挑战，医院的正式准入率仍然较低，希望各部门协力支持全链条创新药物的发展，推进创新抗菌药物的患者可及，遏制微生物耐药。二是提高感染性疾病的精准诊断，全面与诊断公司合作，推广耐药菌快速诊断和精准诊断技术，以助力临床早期精准治疗。三是倡导医院不断提高抗菌药物科学化管理（AMS）能力，倡导AMS理念，并助力探索抗菌药物管理与医院高质量发展的关系以及如何有效治理，从而打造具有中国特色的AMS模式。四是助力临床抗微生物药物的合理应用水平提高，支持“培元计划”“培英计划”和“培微计划”，加强感染科、临床药学和临床微生物专业人员的培训，以提高专业人员感染诊疗防控能力。五是支持公共卫生风险的防范，支持相关监控体系的工作，进而不断优化数据质量和数量，让大数据为遏制耐药的工作指明方向。
本报记者 谢文博 王依依 采写