针对医疗机构药品结余问题，新疆维吾尔自治区卫生健康委与自治区医保局分别于2022年和2024年联合出台两版文件。两版文件的不同之处在哪里？为何要进行更新？近日，本报记者就上述问题采访了新疆医科大学药学院教授，新疆医科大学第一附属医院药学部制剂科主任、主任药师滕亮。
□本报记者 吴刚
更新文件为哪般
滕亮介绍，医疗机构普遍存在结余药品。结余药品是医疗机构药品管理的痛点和难点，处于管理的边缘灰色地带。为此，2019年，新疆维吾尔自治区的医疗机构药学专家进行了多次集中讨论，并借鉴山西省《医疗机构结余药品管理办法（试行）》，提出了符合新疆维吾尔自治区结余药品管理实际的管理建议。2022年7月8日，新疆维吾尔自治区卫生健康委会同自治区医保局印发《新疆维吾尔自治区医疗机构结余药品管理办法（试行）》（以下简称试行文件）。该试行文件有效期为2年。
“今年，该试行文件到期，需要出台新的管理办法。并且，在文件的试行过程中，各医疗机构发现了新情况、新问题，也的确需要更新文件。”滕亮介绍。同时，2023年12月18日，国家卫生健康委等五部门印发《节约药品资源遏制药品浪费的实施方案》，要求强化临床用药管理，按照处方剂量精准调配药品。为了贯彻落实该文件要求，自治区卫生健康委在借鉴《湖北省医疗机构结余药品管理暂行办法》的基础上，在征求自治区财政厅、自治区医保局、自治区药监局意见后，根据自治区医疗机构结余药品管理需求，对试行文件进行了修订，于2024年8月30日出台《新疆维吾尔自治区医疗机构结余药品管理办法（2024年版）》（以下简称新版文件）。
新版文件体现五个新
滕亮表示，针对各医疗机构在文件试行过程中发现的新情况、新问题，新版文件进行了以下方面的更新：
第一，更新了结余药品管理办法的制定依据，进一步弥补了结余药品管理的盲区，使医疗机构能够依法依规管理结余药品。比如，新版文件将结余药品定义为，医疗机构处方或用药医嘱调剂和使用等过程中（包括病区药房单剂量摆药、静脉用药调配中心药品集中调配过程），因为患者实际用药剂量与医疗机构基本用药供应目录内药品规格不一致，无法拆零用或以约定计价单位合理拼用后所结余的药品。另外，新版文件也明确了不合理结余药品的情况，如因医师处方药品规格选择错误、给药错误或退药不当等不合理途径产生的药品。该项措施可引导医疗机构重点关注不合理结余药品产生的情况，杜绝结余药品管理中可能存在的漏洞。
第二，提出了约定计价单位的概念。新版文件鼓励有条件的医疗机构对处方用量与基本用药供应目录内药品规格不一致的药品实行以约定计价单位为最小单位或以实际使用剂量进行收费，达到保障患者权益、节约药品资源的目的。
第三，细化了上级管理部门对医疗机构的监督管理程序。例如，新版文件制定了《自治区医疗机构合理结余药品明细表》，使监督过程的可操作性更强。
第四，为保障用药安全，新版文件强调“麻醉药品和第一类精神药品注射剂型不得拆零计费”。
第五，对管理内容进行了更新。新版文件指定药学部门对结余药品进行详细登记，确保来源可查；明确处置审批流程，确保结余药品去向可追；要求每年分析结余药品产生的原因，遴选适宜药品规格，从源头上减少结余药品的产生；医疗机构建立专账，确保结余药品相关收入只能用于公益性项目支出。
滕亮介绍，为了尽快落实新版文件要求，目前，该院正在更新本院结余药品管理制度。在管理实践中，该院除了坚持试行文件的成功做法外，同时还会开展以下几方面工作：一是积极探索加强医务、财务、医保、护理、院感、信息技术等多部门的联动机制，总结结余药品管理中的经验教训，进一步明确各方管理责任，理顺协同管理流程；二是加强临床宣教与科普教育，提高临床医生对结余药品管理办法的知晓率；三是积极配合自治区卫生健康行政部门，探索利用约定计价单位对处方用量与基本用药供应目录内药品规格不一致的药品实行“应拆尽拆”的措施；五是探索利用信息化手段对结余药品进行精细化管理的措施。
哪些问题仍待解决
“新版文件主要针对结余药品管理的共性问题提出原则性管理要求，这就要求医疗机构根据各自实际情况出台落地细则。”滕亮表示，为了实现该目标，医疗机构需要建立分工明确、流程通畅、各司其职的管理框架体系。例如，信息部门主要负责信息系统的建立与实施；药学部门负责结余药品的实物管理，探索制定约定计价单位药品目录的可行性；财务部门负责结余药品专项资金的管理；医务部门负责结余药品专项资金使用的启动条件。同时，医疗机构还要定期对本机构结余药品管理工作的成效和问题进行总结分析，进而持续提高管理质量。
滕亮表示，结余药品问题涉及患者权益、医院管理、主管部门管理职责以及社会资源使用与环境安全等多方面。“结余药品发生的根源在医疗机构外，因此解决该问题首先要确保医疗机构有充分的药品规格选择余地。这就牵涉药品注册与监管流程是否顺畅、药品生产企业是否愿意投入成本生产更多满足临床需求的药品规格等问题。”滕亮说。
另外，结余药品的管理涉及医保、卫生健康、市场监管、药监等多个部门，这些部门之间应就结余药品的管理问题达成共识，给予医疗机构明确的工作指示。比如，就如何将目前医保部门正在推进的药品耗材追溯码与结余药品管理相结合的问题，有关部门就应给医疗机构明确的指示。
再者，医疗机构推行约定计价单位、“应拆尽拆”等精细化结余药品管理措施，势必增加药品亏损和信息化及人力的投入，从而影响其推动结余药品精细化管理的积极性。为此，有关部门应建立给予医疗机构相应补偿的机制，助力医疗机构落实结余药品的精细化管理。
滕亮认为，新疆维吾尔自治区、山西省、湖北省的结余药品管理经验对其他省份应该是有借鉴意义的，但是希望能在广泛征求各省份管理意见和建议的基础上，由国家层面出台管理指导原则，为各省份开展相关工作提供指导和依据。
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约定计价单位
约定计价单位是指医疗机构为便于拆零药品计费、提高管理效率而设置的小于药品最小包装单位的计价单位。医生在处方药品用量无法用药品规格整数倍换算时，可采用约定计价单位进行计价。
《新疆维吾尔自治区医疗机构结余药品管理办法（2024年版）》规定，对处方用量与基本用药供应目录内药品规格不一致的药品应尽可能实行“应拆尽拆”，医疗机构应以约定计价单位为最小单位或以实际使用剂量进行收费。
然而，以约定计价单位为最小单位或以实际使用剂量进行收费会给医疗机构造成药品损耗。
据一名医院药学部门负责人介绍，比如，400单位胰岛素，按照最小计价单位收费，如果每名患者用10单位，那么理论上这400单位的胰岛素可以给40名患者使用。但是，由于胰岛素是液体，每次吸取时会在针头和注射器内有残留，可能只能吸取35次，造成一瓶400单位的胰岛素要损耗50至60单位。按照市面上最便宜的胰岛素测算，医疗机构每年至少亏损近10万元。
然而，这只是一个品种，若算上所有可以约定计价单位拆零的药品，那么医院的药品亏损将是巨大的。