□ 温州医科大学眼视光学院(生物医学工程学院)执行院长、附属眼视光医院副院长 陈洁
知觉训练示意图 陈佳华制图
老题
低视力康复手段有限
眼睛是一个具有生物学与光学双重属性的复杂器官,不仅能捕捉外界信息,更与身体各系统的生理功能关系密切。很多眼部或全身性疾病会影响视力和/或视野,严重的可造成低视力,进而造成人的行为能力下降,如糖尿病性视网膜病变、病理性近视、视神经损伤等。
低视力主要涉及中心视力与视野两个核心方面。其定义可概括为以下三个核心要点。一是即便经过治疗,如手术、药物等和/或标准的屈光矫正,患者仍存在视功能损害,不能满足患者的用眼需求;二是患者双眼中心视力较好,最佳矫正视力介于6/18(0.3)至3/60(0.05);三是患者虽然有视力障碍,但仍具备或潜在具备利用残余视力进行工作或准备工作的能力。《世界视觉报告》(2019)指出,全球低视力人数为2.16亿。根据2006年全国第二次残疾人调查结果,我国低视力人数约为1000万。
目前,针对低视力患者的临床康复手段主要有视觉性康复、非视觉性康复、心理咨询等。根据低视力是否伴有视野缺损,临床上的处理方式有所不同。其中,与视野缺损相关的低视力康复治疗方法有反射镜疗法、膜状三棱镜疗法、偏盲棱镜疗法等。
反射镜疗法主要利用反射原理,将偏盲侧的物像映射至患者的正常视野内。然而,受限于反射面积狭小(主要是为了避免干扰正常视野),映射的物像往往辨识度较低,且易与正常视野中的图像混淆,因此,患者需要接受一段时间的专项训练,才能熟练掌握使用技巧。
膜状三棱镜疗法主要通过在患者眼镜上贴附膜状三棱镜,借助棱镜对光线的折射来拓宽视野。其特点是虽能为患者提供额外的视野信息,但镜片内视野相对狭小且图像清晰度有限。
偏盲棱镜疗法旨在通过佩戴于单眼的偏盲棱镜,结合周边棱镜设计,实现视野扩展,同时保持中心视力的清晰度,不过也会伴随周边复视现象。
此外,市场上还有其他的扩视野辅助工具,但普遍面临定位困难、动态使用受限及调节能力不足等问题。虽然目前国内也引进了具有视物放大功能的电子与光学助视器,但这些设备在使用便捷性、外观美观度上有所欠缺,且存在无法兼顾视野范围与放大倍数的问题(即放大倍数增加,视野范围相应缩小),导致患者接受度普遍不高。
与此同时,低视力康复工作也面临不少其他方面的困境与挑战。从患者层面看,部分患者对低视力康复有两极看法,要么抱有脱离实际的幻想,要么自我放弃从而不接受助视器。从医疗行业层面看,目前,国内低视力康复团队极为缺乏,相关教育体系有待完善;助视器的研发成本与经济效益还有待突破。从社会层面看,社会对低视力人群的包容性还有待提高;公共空间的无障碍环境建设尚需加强;公众对低视力康复的认知度亦有待提高。
当前,临床上迫切需要更多的低视力康复创新技术与方法,以推动低视力康复工作的发展与进步。
新解
知觉训练突破传统康复局限
尽管人的视细胞的分辨率受限于生理构造,基本无法通过干预来改变,但人的大脑在处理视觉信息方面,却有很强的增长潜能。那么,是否有可能通过知觉训练手段,提升大脑对视觉信息的加工能力,进而改善低视力患者的视觉功能呢?答案是肯定的。
知觉训练的核心理念是利用大脑神经的可塑性(即重塑突触结构),对大脑视皮层进行针对性锻炼,从而有效提升视觉的对比敏感度。
在具体实践中,知觉训练拥有一套科学的实施方案。首先,在暗室环境中,受训者在1.5米外注视电脑屏幕,屏幕上将连续呈现两幅随机的画面。受试者需要准确辨别出哪幅画面出现了特定图像(如Gabor图案、更清晰的图像或3个Gabor图案等)。接着,受试者通过鼠标左右键进行应答,如应答错误,则会有声音提醒。此过程通过反复刺激和阶梯性难度提升,从而最终使受试者达到视觉的极限水平。
近些年,知觉训练在扩大视野和提升视力方面取得了一系列研究成果。研究表明,青光眼患者经过知觉训练后,视野平均缺损程度降低。在一项涉及5个国家的16个诊所的多中心研究中,28名先天性眼疾患者(平均年龄24.8岁)接受了知觉训练,视力平均提升了两行(标准视力表)。值得一提的是,其中8名患者的最佳单眼视力达到6/12(0.5)及以上,使他们首次满足驾照考试的条件。
知觉训练在视觉康复领域的应用前景广阔,应用领域涵盖低视力、青光眼、斜视、弱视、获得性脑损伤、手眼脑协调障碍、眼外伤术后、屈光术后视觉质量提升以及眼底病内科治疗后等多个康复治疗方面。
医疗机构在开展知觉训练时,应重点关注以下几点。一是组建一支全面、多专业且高质量的视觉康复团队。以温州医科大学附属眼视光医院低视力与视觉康复中心团队为例,该团队由多学科专业人士组成,学历均为博士研究生,并配备有全职康复护士。二是精细规划场地,注重每一个细节设计。温州医科大学附属眼视光医院低视力与视觉康复中心拥有5个诊室和5个训练室,配备了数百种康复辅具设备。三是做好流程设计,为患者提供全面、全程的康复服务,包括精确评估和诊断、个性化验配、系统培训及后续的随访、疗效评价和方案改进等。