□ 浙江大学医学院附属第二医院党委书记 王建安
药学部主任 戴海斌
TDM研究中心负责人 杨明东 徐骏军
浙江大学医学院附属第二医院药学部主任戴海斌指导药物相关基因结果解读 医院供图
精准药学作为精准医学的重要组成部分，是一种基于个体基因组、环境、生活方式等多方面因素，为患者提供个性化药物治疗的药学实践和研究领域。它结合了药物基因组学、代谢组学、药代动力学和药物效应学等学科特点，通过治疗药物监测（TDM，本文阐述的TDM包含药物基因检测及药物浓度监测）技术及数据分析技术，提高药物治疗的有效性和安全性，减少不良反应的发生，实现个体化、精准化的药物管理和治疗策略。
浙江大学医学院第二附属医院（以下简称浙大二院）药学部在精准药学领域的实践，结合了先进的技术、科学的研究以及丰富的临床经验，走在了全国前列。
将精准体现在各个环节
浙大二院药学部围绕精准药学服务理念，努力实践，将精准体现在药学服务各环节。
在基因检测与精准用药方面，基因检测已成为医院药物精准治疗的重要工具。目前，药学部已开展11种基因检测项目，涉及药物30余种。药师通过检测患者的基因多态性（如CYP450酶系的变异），预测个体对药物的代谢能力，从而指导药物选择和剂量调整。以抗血小板药物氯吡格雷为例，某高龄患者因冠心病行经皮冠状动脉介入治疗（PCI）术后一直规律进行双抗血小板治疗（阿司匹林﹢氯吡格雷），半年后突发脑梗死。药师团队通过基因检测发现该患者为CYP2C19慢代谢者，进而出现氯吡格雷药物抵抗。及时更换药物后，该患者的治疗效果显著改善，未再出现心脑血管事件。这一案例不仅体现了基因检测在临床中的重要性，也展示了医院药学部在个性化治疗中的专业水平。
在药物浓度监测与精准用药方面，药学部已开展12大类药物的浓度监测项目，涉及药品70余种。临床中经常遇到治疗窗窄及毒性反应强的药物（如地高辛、茶碱、甲氨蝶呤、万古霉素等）、药物中毒反应与疾病本身症状不易区分的药物（如苯妥英钠）、治疗个体差异大的药物（如精神类药物）、具有非线性药代动力学特征的药物（如伏立康唑、苯妥英钠等）、联合用药有相互作用的药物（如他克莫司或环孢素与氟康唑等三唑类抗真菌药联用）及临床效果不易很快被察觉的药物，监测血药浓度可以为以上药物的选择、剂量调整和避免毒副作用提供有力依据。比如，一名肺曲霉菌感染的患者常规服用伏立康唑治疗。用药3天后，患者出现视物模糊、幻听、幻觉等异常反应，临床药师高度怀疑是伏立康唑不良反应所致。经过基因检测及密切药物浓度监测调整伏立康唑剂量，患者未再出现类似异常现象，逐渐好转并顺利出院。
在代谢组学与精准用药方面，药学部结合代谢组学技术，对患者的药物代谢进行实时监测，优化治疗方案。通过对患者血液和尿液样本的代谢产物分析，药师能够了解药物在体内的代谢途径和速度，从而调整剂量，避免药物过量或不足。例如，在器官移植患者免疫抑制剂的使用过程中，代谢组学分析可以帮助药师确定最佳剂量，减少排斥反应和药物毒性。
在肿瘤治疗领域，药学部与肿瘤科合作，通过肿瘤基因组学检测识别驱动基因突变，为患者量身定制靶向治疗方案。某名非小细胞肺癌患者因EGFR（表皮生长因子受体）突变接受吉非替尼治疗，疗效显著。然而，在用药过程中，患者出现了严重的不良反应。药师通过基因检测和代谢组学分析，发现患者体内药物代谢缓慢。调整用药方案后，不良反应得到控制，患者生活质量明显提高。
开创TDM药学服务新模式
为改善浙大二院TDM服务现状，药学部首创以TDM驻科药师为核心的药学服务新模式，即药学部派驻两名TDM药师（一名药物基因检测药师，一名药物浓度检测药师）驻扎检验科，样本检测任务由检验科承担，TDM报告解读、个体化给药方案制定等由TDM药师负责。药学部通过制作优化TDM解读报告模板、开发信息系统自动模块、构建多元化的医护宣教模式、建立患者个体化用药指导及随访流程等一系列创新举措，取得了以下成效：医护人员TDM知晓率及TDM服务医患满意度显著提高，药品不良事件发生率显著降低，患者医疗负担减轻，TDM患者个体化用药指导全覆盖。历经3年多的努力，该模式获得业内同行专家的高度认可。
在大数据与人工智能的应用方面，药学部与浙江大学密切合作，利用大数据和人工智能技术建立了精准药学信息平台。通过对大量临床数据和基因组数据进行分析，药师能够发现药物反应的潜在规律，为个体化治疗提供科学依据。
浙大二院药学部还努力推动TDM服务惠及全国，向有临床需要但没有相应条件的医院提供帮检服务，对想开展但没有经验的医院给予帮扶，与已经开展的医院分享经验、互通有无。药学部同时借助浙大二院“山海工程”、医联体、医共体，在各成员单位建立区域TDM中心，实现了三级联动及优质医疗资源下沉，帮助基层实现个体化药学服务提质扩容，切实减少基层患者来回奔波之苦。
为更好地促进精准药学学科的长远发展，药学部非常重视精准药学服务及其成果转化。目前，药学部已获批精准药学相关的国家自然科学基金课题等13项，发表相关SCI论文18篇，牵头制定《SLCO1B1和ApoE基因多态性检测与他汀类药物临床应用专家共识》及《利奈唑胺治疗药物监测与个体化给药专家共识》，主编“十四五”普通高等教育教材《药物遗传学与精准用药技术》，牵头起草《血药浓度快速检测（POCT）的质量控制》《液相色谱-质谱联用法临床检测试剂通用技术要求》《液相色谱-质谱联用用于临床治疗药物监测通用技术要求》《医学实验室管理和技术能力评价通用要求》等国家级团体标准；创办国际期刊《Precision Medication》。
困惑和难点有待解决
浙大二院药学部尽管在精准药学实践中取得了一些成绩，但仍面临一些困惑和难点。首先是TDM普及率低。TDM尽管在精准药学中扮演着重要角色，但普及率仍然较低，尤其是基因检测。基因检测多为自费项目且费用较高，部分患者难以承担，以及部分医生和患者对基因检测认知不足，认为其必要性不高，导致检测率低。
其次是数据整合与共享困难。精准药学需要大量的数据支持，但目前数据整合与共享仍面临挑战。各医院和科研机构的数据格式不统一，数据标准不一致，导致数据难以整合。此外，数据隐私保护问题也限制了数据的共享和利用。
最后是个性化治疗方案的验证。精准药学的核心是个性化治疗方案的制定，但这些方案的临床验证需要花费大量的时间和精力。不同患者的个体差异较大，治疗效果难以预测，也增加了验证的难度。此外，部分个性化治疗方案缺乏大规模临床试验支持，难以推广应用。
因此，针对上述问题，开展一些针对措施十分必要。一是为了提高TDM，特别是基因检测的普及率，政府和医院可以采取多种措施，一方面可以通过医保政策将部分基因检测项目纳入报销范围，减轻患者负担；另一方面可以加强对医生和患者的教育，提高他们对基因检测重要性的认识水平。二是建立数据共享平台。平台应采用统一的数据标准和格式，方便各医院和科研机构数据上传和下载，同时制定严格的数据隐私保护措施，确保数据安全。三是为了验证个性化治疗方案的有效性，加强开展多中心、大样本的临床试验研究十分必要。政府和科研机构可以加大对精准药学研究的资金支持力度，鼓励开展多中心合作研究，收集和分析临床数据，总结经验，进而指导临床实践。