近日,为加大指南宣传推广力度,《非ST段抬高型急性冠脉综合征诊断和治疗指南(2024)》《中国心力衰竭诊断和治疗指南2024》《中国慢性冠脉综合征患者诊断及管理指南》《经皮肺动脉去神经术治疗肺动脉高压的中国专家建议》解读会在辽宁省沈阳市举办。多家媒体单位代表和百余名临床医生参加会议。会上,中国工程院院士、北部战区总医院韩雅玲教授等多名权威专家,就指南和专家建议中的重要临床实践推荐进行解读,以期帮助临床医生更好地理解指南、学习指南、应用指南。
□ 本报记者 邹欣芮 特约记者 闫奕涵 朱海燕
《非ST段抬高型急性冠脉综合征诊断和治疗指南(2024)》等4部指南和专家建议均是由《中华心血管病杂志》于今年上半年发布的重要指南和专家建议,内容涵盖当前备受心血管病临床医生关注的4个治疗领域。指南解读会上,相关专家为临床医生详细梳理了各指南的关键更新点。
非ST段抬高型急性冠脉综合征
诊断治疗均有更新
非ST段抬高型急性冠脉综合征又被称为不稳定型心绞痛/非ST段抬高型心肌梗死。这类疾病主要是由动脉粥样斑块急性破裂所致。患者常伴有不同程度的表面血栓形成、血管痉挛及远端血管栓塞。《非ST段抬高型急性冠脉综合征诊断和治疗指南(2024)》距离上版指南发布已有8年时间。北部战区总医院李毅教授介绍,新指南在疾病危险分层策略、抗栓治疗、有创治疗等方面有较大更新。
李毅表示,在危险分层方面,新指南提高对高敏肌钙蛋白及B型利钠肽指标的推荐程度,同时在风险评分方面新增OPT-CAD评分(冠心病患者抗血小板治疗优选方案风险预测评分)和ARC-HBR标准(高出血风险学术研究联合会标准)。新指南还将患者危险分层改为低危、高危、极高危,并对高危患者不再强调24小时内进行早期有创诊疗。
李毅介绍,近年来,业界出现很多从双抗到单抗的降阶治疗临床证据。鉴于此,新指南对于P2Y12受体阻滞剂选择、双联抗血小板治疗时长、长期抗血小板治疗选择等的推荐更新较大。尤其是在合并口服抗凝药患者的治疗方面更新较多,这主要是因为大量的随机对照试验证实非维生素K拮抗剂口服抗凝药疗效优于维生素K拮抗剂,三联治疗疗程不宜过长等。
心力衰竭
药物治疗有重要调整
近些年,心力衰竭(简称“心衰”)在我国成为一个不容忽视的公共卫生问题。其不仅发病率和患病率高,病死率和再住院率也居高不下。解读会上,北京协和医院张抒扬教授和田庄教授就《中国心力衰竭诊断和治疗指南2024》进行介绍。
张抒扬指出,新指南重视引用国人心衰领域的研究成果,展示“中国证据”,不仅更新心衰分类和诊断标准,还强调“新四联”(钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂、血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂)在慢性射血分数降低的心衰患者治疗中的基石地位。
田庄介绍,药物治疗的突破使得心衰治疗手段增多,“新四联”多了两条通路的药物,一类是钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂,这是从糖尿病领域跨界而来的药物;一类是可溶性鸟苷酸环化酶激动剂。
慢性冠脉综合征
疾病名称和定义更改
2007年至今,我国慢性冠脉综合征相关指南经历了5次更新。西安交通大学第一附属医院袁祖贻教授介绍,与2018年《稳定性冠心病诊断与治疗指南》相比,新指南最大的更新是将“稳定性冠心病”变更为“慢性冠脉综合征”,并明确新定义的适用患者类型。同时,新指南新增了特殊人群管理(特殊人群主要是指有高龄、心力衰竭、糖尿病、晚期慢性肾病、高血压、心脏瓣膜病、癌症等高危因素者),并将疾病管理覆盖至患者的全生命周期。同时,新指南对抗血小板药物治疗部分进行了大量更新,如进一步明确双抗治疗疗程和适用人群等。
西安交通大学第一附属医院郭宁教授进一步指出,过去业界使用的“稳定性冠心病”这一名称只涵盖了小部分人群,为与国际同步,新指南使用了慢性冠脉综合征(CCS)的名称和概念,涵盖的人群范围更广。在诊断流程上,新指南最主要的变化就是强调“验前概率”(验前概率是指患者在进行某项试验或检查前,患某种疾病的概率)的重要性,通过验前概率评估CCS的患病可能性,然后再根据CCS患病概率的高低选择检查项目。
经皮肺动脉去神经术治疗肺动脉高压
适用患者类型明确
现阶段,肺动脉高压(PH)发病机制不明,尽管现有的靶向药物可明显改善PH患者的临床症状和生存率,但其长期病死率仍较高,亟须探索新的治疗方法进一步提高疗效。经皮肺动脉去神经术(PADN)是基于交感神经学说的肺动脉高压治疗新方法。
南京市第一医院陈绍良教授在介绍《经皮肺动脉去神经术治疗肺动脉高压的中国专家建议》时表示,目前PADN治疗只适用于动脉型肺动脉高压、左心疾病所致的肺动脉高压、慢性肺动脉栓塞性和(或)其他肺动脉阻塞性病变所致的肺动脉高压患者。同时,已有数据显示,PADN治疗对继发性左心衰、慢性肺动脉栓塞的肺动脉高压患者,也有治疗效果,目前该领域正在进行新的临床研究以积累证据。
陈绍良强调,由于肺动脉高压发病机制未被完全阐明,所以患者不能完全脱离靶向药物。在其团队开展的研究中,接受PADN的患者仅接受单一的靶向药(国产仿制药)治疗,无论从经济效益还是患者的健康状态,获益都是巨大的。陈绍良表示,PADN主要为右心导管操作,操作最复杂的部分是消融靶点定位,总体技术难度较低。目前,团队已做了几百例病例,仅遇到过轻微的并发症,即穿刺股静脉造成的皮下淤血。
编后
临床指南在医学实践中的作用无可替代,它不仅为临床医生提供科学、可靠的决策依据,更是提升医疗质量、降低风险、减少费用的有力工具。本文中的4个高质量指南和专家建议,对于推动国内心血管疾病规范化诊疗具有重要的意义。
当前,国内医学类指南共识不断推陈出新。编辑对中国知网2024年收录的医学类文章进行检索,发现以“指南”为题名关键词的文章约有900篇。指南的数量虽然较大,但不可否认,部分指南在发布后便鲜有人问津,陷入“发布即消失”的窘境。如何让高质量指南被更多临床医生熟知并应用于实际,从而真正惠及患者,是指南编写和发布方需要深思的问题。
要让指南获得广泛关注,指南质量自然是核心,但有效的传播推广同样不可或缺。近年来,业界也在这个方面进行积极探索,例如,在权威杂志、垂直类新媒体同步推出指南全文,确保信息及时传播,或积极利用国内外数据库扩大指南影响力。再如,由发布方组织召开指南解读会、指南巡讲会等,充分发挥指南编写专家的作用,让临床医生深入了解指南的编写背景和逻辑。
此外,指南推广效果评估也是重要的一环,能帮助推广者及时调整推广策略。以文中发布方《中华心血管病杂志》编辑部为例,该编辑部通过收集指南文章的下载量、被引量等关键数据,反向评估指南的推广应用效果。
临床指南的编制和推广对于推动医疗规范化发展至关重要,各方应以创新的传播方式,加大对高质量指南的推广力度,让高质量指南惠及更多的患者。