失眠是常见的睡眠问题之一，是亚健康人群最常见的症状，且常与心血管疾病、代谢性疾病、焦虑抑郁障碍等疾病共病。
历代中医典籍称失眠为“不寐”。《中医内科学》认为，失眠的病位在心，与肝、脾、肾相关，治疗以补虚泻实、调整阴阳为原则。但失眠患者多病程日久，往往虚实并见、寒热错杂，病位常涉及多个脏腑，治疗若单以脏腑辨证入手，常易出现偏差。临证诊治失眠，围绕营卫不和这一核心病机，从营卫的输、布、离、合切入，可取得良好的临床疗效。
□ 广东省中医院副院长 杨志敏
杨志敏 主任医师，教授，博士生导师，博士后合作导师，广东省名中医，省部共建中医湿证国家重点实验室副主任，广东省医学领军人才，第三批全国优秀中医临床人才
营卫交合得安寐
营卫皆来源于水谷精微，营在脉中，卫在脉外，两者相互依存，共同通过输、布、离、合的正常生理过程，濡养五脏六腑、四肢百骸。
营卫输布离合中的“输”是指水谷化生为营卫的过程，“布”是指营卫通过三焦布散周身的过程，“离”是指营卫蒸腾发散、发挥其温煦推动作用的过程，“合”是指营卫潜藏积聚，发挥其润降固摄作用的过程。营卫输布离合有常，营卫循行有度，昼则卫气出阳，防御外邪；夜则卫气入阴，涵养营血。如此营卫交合，人得安寐。
营卫输布离合异常致失眠
营卫的输布离合异常，则营卫失于交合，发为失眠。因营卫之输、布、离、合异常所致失眠的分型、病机、治法、方药如下。
营卫之输异常 营卫之输异常所致失眠多因营卫化生不足，即其来源异常。营卫来源于水谷精微，若中焦失于健运，则营卫化生乏源而失于交合，发为失眠。
由于营卫虚衰，卫气的温煦功能下降，患者常可见日间精神疲倦、少气懒言、情绪低落、怕风怕冷、四肢易冷、打喷嚏、流清涕等症状；营血的濡养功能下降，则可见多梦易醒、头晕心悸、面色萎黄或无华、女性月经量少等，舌脉常见舌质淡胖、舌边齿印、苔薄白，脉细弱无力。治疗宜健运中焦、益卫养营，可选桂枝新加汤、小建中汤、桂枝加桂汤等以生姜甘草汤为基础方的桂枝汤类方。生姜甘草汤由生姜、甘草、大枣、人参组成，生姜能温胃暖脾而助卫阳，人参、甘草、大枣能补益津液、调和营卫，诸药合用可益卫养营。桂枝汤类方中又含辛温的桂枝与酸苦的芍药，在生姜甘草汤的基础上一散一收，促进营卫运行，适用于营卫之输异常所致失眠者。
营卫之布异常 营卫之布异常是指营卫布散不利，常责之于邪气外客或三焦不利。邪气外客可致卫气独布于脉外，不能与营阴相合，继而发为失眠。临证常见颈项僵痛、头身疼痛、恶风怕冷、脉浮等表证所具备的症状体征，常见于新近外感患者。治疗邪气外客所致失眠，应开泄肌腠、解表祛邪，使营卫得以交合，可选用以麻黄为主要药物的方剂，如麻黄汤、葛根汤、越婢汤等。麻黄性温、味苦，《神农本草经》谓其能“发表”“出汗”“去邪热气”“除寒热”。
三焦不利则营卫气机失畅，发为失眠。三焦不利，卫阳郁阻上焦则可见口苦、咽干、目眩、发热、头汗出等火热结聚之证；中焦胃气不和则可见纳差呕恶、脘腹痞闷、口淡不渴、大便稀溏等胃虚不运之证；中焦胃虚不能制约下焦水饮则可见咳嗽喘促、痰涎量多、胸闷眩晕、肠鸣腹胀、小便频数等水饮冲逆之证。三焦气机不利致胸腹气机郁滞则可见胸胁苦满、脘腹胀满、情志不畅、善太息等临床表现，舌脉多表现为舌淡红、苔薄白，脉弦。治疗宜疏利三焦，方药可选用以小柴胡汤为代表的柴胡类方。小柴胡汤中柴胡可疏利三焦，配伍黄芩可解上焦郁火，人参、大枣、炙甘草可补中焦胃虚，半夏、生姜可除下焦饮逆，全方可使上焦得通、津液得下、胃气因和、营卫得布，人得安寐。
营卫之离异常 营卫之离异常所致失眠多责之于阳气满而不得入于阴，其又可分为卫阳过盛与营阴亏损。卫阳过盛者常见辗转难眠、心烦不宁、身热汗多、口渴喜饮等表现。卫阳过盛，因里热炽盛而见身热心烦、口干口苦、心下痞硬、大便难解、小便短赤、关脉浮滑者，可用苦寒的大黄类方，如大黄黄连泻心汤、大黄甘草汤、承气类方等；因阳明里热兼表而见身大热、汗大出、口大渴、脉洪大或浮滑者，可用辛寒的石膏类方，如白虎汤、白虎加人参汤等；因里热兼燥而见大便燥结、口干消水、肌肤甲错、舌红、苔黄燥、脉滑实有力者，可用咸寒的芒硝类方，代表方为调胃承气汤、大承气汤等；因里热兼水、兼虚、兼表而见口腔溃疡且不红不肿、大便干结而肠鸣腹凉、眠差梦多而口淡不渴等寒热错杂证候者，可用酸寒的枳实、酸浆水等中药，代表方有枳实栀子豉汤、枳实芍药散、栀子厚朴汤等。营阴耗散者常见五心烦热、多梦盗汗、口干咽燥、大便干涩、小便短少等虚热内扰之证，舌脉见舌体偏瘦、舌色偏红、少苔或无苔，脉细数。治疗宜清热养营，可用麦冬类方、百合类方，如麦门冬汤、竹叶石膏汤、百合鸡子汤、百合地黄汤等。
营卫之合异常 营卫之合异常所致失眠乃因营卫润降积聚过多而变为水饮、瘀血，以致营卫周流失序、失于交合。
以水饮为主者，水饮上凌则心悸咳喘，水停肠道则肠鸣溏泄，水留膀胱则小便不利，水泛肌表则面目鲜泽、目下卧蚕、下肢有袜痕，舌脉可见舌淡胖、苔薄白，脉沉。治疗此类失眠，宜用茯苓与桂枝配伍以温阳化饮，如五苓散、茯苓甘草汤、茯苓泽泻汤、苓桂术甘汤等。
以瘀血为主者，常见面色晦暗、唇色紫黯、肢端瘀络、下肢甲错、月经色暗，舌脉见舌质暗红、舌下络脉迂曲、苔薄白，脉涩。治疗此类失眠，常以桃红四物汤为主方，可根据瘀血部位随症选用血府逐瘀汤、膈下逐瘀汤、通窍活血汤等。
若水血共病，则当水血同治，宜以茯苓与芍药配伍，可用当归芍药散、桂枝茯苓丸。
（张晓轩 陈金秀 整理）