□本报记者 王宁
“中医‘双心学说’强调心主血脉与心主神明生理相依、病理互损,治疗上应病证结合、以证统病,从而达到‘双心’同治的目的。”在日前由中国中医药信息学会举办的中医双心医学学术研究座谈会上,北京中医药大学东方医院副院长赵海滨提出,双心疾病是心内科常见病,临床以冠心病伴焦虑抑郁多见,冠心病(胸痹)和焦虑抑郁(郁病)可以作为一个有机整体、运用“双心学说”指导治疗,而且临床取得了较好的疗效。
心主血脉与心主神明生理相依、病理互损
随着“生物医学模式”向“生物—心理—社会医学模式”的转变,心血管疾病的心身关系也越来越受到重视。随着双心医学理念的普及,长期从事中医药防治心血管疾病临床工作的赵海滨认识到,建立在西医理论基础之上的双心医学的理论精髓,事实上已在我国医学经典《黄帝内经》中有过明确论述。
赵海滨介绍,《黄帝内经》曰:“心主身之血脉”“心者,五脏六腑之大主也,精神之所舍也。”其关于“心主血脉”与“心主神明”的理论,与西医语境下的心脏生理和精神心理理论殊途同归。他解释,中医“双心学说”,即“血脉之心”和“神明之心”双心一体,生理相依,病理互损,双心为病。
具体而言,心主神明为心主血脉的重要保障。心为君主之官,五脏六腑之大主,神明之所出,精神之所舍。心主血,上供于脑,血足则脑髓充盈;同时,脏腑气血的正常运行均有赖于心主神明。若精力充沛,意识清晰,神志正常,则反映心血充沛,心脉得养,体现了心主血脉与心主神明功能之间的生理相依性,以及心与脑的同源性。
同时,心主血脉是心主神明的重要基础。如《黄帝内经》中“血并于上,气并于下,心烦惋善怒。血并于下,气并于上,乱而喜忘”,明确指出心主血脉异常可以导致心主神明异常。心主神明功能受损亦会导致脑神受损,即《医学衷中参西录》所言“一处神明伤,则两处神俱伤”。
“瘀热虚滞”是双心疾病的重要病机
中医“双心学说”强调将“血脉之疾”和“神明之病”视为一体,作为心脏疾患的两个方面,并根据其共同的病理因素进行辨证论治,即“双心”同治。在临床实践中,赵海滨团队发现双心疾病普遍存在瘀热虚滞的病机。其中瘀为基,热为渐,虚为枢,滞为扰。
瘀 即瘀阻心脉,血脉之心为病之胸痹心痛多因心主血脉失调、心脉瘀阻而猝发。而神志病往往与血瘀关系密切,瘀血内积,血凝不流,壅塞不通,心神不得心营滋养,出现焦虑、抑郁等病象。
热 即内生热邪,五志过极皆能化生火热,燔灼心脉。实邪如心脉瘀血内积不消,可壅郁生热;阴血亏虚,阳浮于上亦可生虚热。而且内生邪热与神志病关系密切,内生实热可以上扰心神,出现烦躁、焦虑等情志症状,内生虚热亦可致神乱。
虚 即暗耗而正虚,因实转虚,瘀热搏结日久,暗耗气血以致气血亏虚,脉道失荣,心营失养,心脉失荣则胸痹而痛,心神失养,神志不藏而发为神志病。
滞 即气机郁滞,瘀血痹阻心脉可致心气郁滞,瘀阻脉络日久生内热,瘀热交结,阻碍气的运行可致气滞;气虚可引起气本身的运动活力不足,推动无力,气机不畅以致气滞。瘀、热、虚各阶段均可见不同程度的气滞,气滞又常加重瘀、热、虚,甚或相互交结,病情更加复杂。
“瘀”“热”损于血脉之心,心失所养,无力泵血,则心功能无以恢复。“虚”“滞”损于神明之心,心神失充,则情绪低落,兴趣缺乏,发为郁病。整体而言,瘀、热、虚、滞在冠心病伴焦虑抑郁进展过程中可以互相转化,一方面瘀热日久,耗气伤阴,因虚而气滞;另一方面,气虚不运,留痰生瘀,蕴久酿热,虚实夹杂。
运用“双心方”调治冠心病伴焦虑抑郁
赵海滨指出,双心疾病治宜兼顾血脉之心与神明之心,达到“双心”同治的效果。临床上,他常运用“祛瘀清心法”治疗“血脉之心”,“养心调神法”治疗“神明之心”,以达“形神合一”。
结合“双心学说”的病机认识和治疗方法,赵海滨总结出“双心”同治的代表方——双心方。方中的丹参活血化瘀、宁心安神,为君药;酸枣仁为养血调神之要药,为臣药;百合具有养心阴、清心热的作用,配伍丹参清心热,又助酸枣仁养阴血,俾阴充则神藏,为佐药;川芎为使药,可增强祛瘀之效,兼可行气以助血脉畅通。诸药合用,共奏“活血清心”以清“瘀”“热”,疗血脉不畅;“养血调神”以调“虚”“滞”,治疗神明的异常。全方药味精炼,选药精准,药效集中,共收活血清心、养血调神之效。
张仲景在《伤寒杂病论》中首开病证结合论治之先河,《伤寒杂病论》以六经为纲,以证言方,方随证出,方证一体。当多种疾病合并出现、病情较为复杂时,以证的病机和证候为纲,以病为目,突出证候辨识。在具体临证时,赵海滨常应用“以证统病、病证结合的论治模式”诊治双心疾病。他抓住双心疾病的基本病机演变规律,以每个时期不同证型为纲,辨病辨证相结合,以证为主,辅以辨病,将双心疾病的病理变化过程清晰化,从而增强了临床的诊疗能力。
赵海滨建议,应依据双心疾病的特点,从阴阳、寒热、虚实、表里,以及太阳、少阴表证,少阳、厥阴半表半里证,太阴、阳明里证入手,将该病的证型分类回归到最基础的八纲辨证和六经辨证中。这一做法既简化证型和辨证过程,又不失中医学对疾病认识的总体把握,临床常能取得较好的治疗效果。