□ 本报记者 刘嵌玥 沈大雷 特约记者 程守勤 吕菲 周思月
在传统就医流程中，挂号、检查、取药等都需分别排队，占用了患者大量时间……随着江苏省连云港市“先医后付”就诊模式的推行，患者仅凭信用承诺，即可获取便捷就医的“通行证”，实现先诊疗，就诊结束后再合并支付相关费用，节省反复排队时间。
自2022年5月起，连云港市在6家市属医院陆续上线“先医后付”服务。两年多来，这一就诊模式给医患双方带来了哪些好处？是否出现恶意欠费影响医院正常运转？与之配套的信息化建设情况如何？带着这些疑问，记者来到连云港探寻答案。
试点推进
近230万人次受益
改善医疗服务的过程也是不断打破传统、优化流程的过程。“医疗服务中长期存在‘三长一短’的现象，即挂号时间长、候诊时间长、取药时间长，就诊时间短，患者大部分时间都在排队等候中。医疗服务为什么不能先提供服务，而后再结算，省去一些排队等候的时间呢？”两年前，在探索改善医疗服务体验的新路径时，连云港市卫生健康委主任陈志表示，“现在社会上的很多服务模式已经做得很好了，我们应该跟上。”
2022年2月，《连云港市改善群众医疗服务体验十项行动计划（2022—2024年）》发布，提出实施“先诊疗后付费”行动，推进公共诚信在医疗服务领域的实践应用；不久后印发的《连云港市医疗机构门急诊实施“先诊疗后付费”工作方案（试行）》，将该项行动计划进一步深化，决定在部分医疗机构门急诊试点实施“先诊疗后付费”医疗服务模式。
与其他地区以及保险公司、银行等合作开展信用就医的模式相比，连云港迈出的步子似乎更为“大胆”。“我们的‘先医后付’完全由政府主管部门和医疗机构共同推动，实行以就诊患者信用为基础的‘即签即用’，不设任何前置条件，不与金融授信挂钩，‘零门槛’准入。”陈志表示，医患之间既是诊疗关系，也是信任关系，只要患者承诺信用就医，医院就无条件相信患者，提供便捷服务。
如今，走进连云港市妇幼保健院门诊大厅，“先医后付”的宣传内容随处可见。自助机、导诊台前都有工作人员帮助患者操作签约。“‘先医后付’很方便，节省了不少时间。”市民徐女士称赞道。因工作原因，徐女士的丈夫无法陪伴其前往医院产检，于是提前帮她签约了“先医后付”，徐女士拿着诊疗码就可以直接就诊、检查、取药，其丈夫通过手机一次性缴清了费用。
连云港市妇幼保健院是该市最早试点“先医后付”的医院。“截至今年5月，‘先医后付’共签约62.3万人次，签约率达56.8%。”该院院长赵成介绍，医院已实现“先医后付”服务门诊全覆盖，实现“三减少两提升”——平均排队次数减少、平均排队缴费时间减少、患者平均就医等待时间减少，预约诊疗率提升、门诊满意度提升。
“先医后付”带来的是双向受益。在患者整体候诊时间缩短了1/4的同时，医院也进一步优化了人力资源配置。由于排队缴费的人次减少，门诊窗口人员由7名减少至3名，收费窗口由7个减少为2个。“利用优化出来的人员及窗口资源，我们重新设置了医保咨询、外伤咨询等岗位和服务。此外，患者在院时间缩短，医院水电气等运营成本也节省了一部分。”连云港市第一人民医院门诊部主任李桂莲说。
就医流程“翻天覆地”的变化，换来了患者更加便利的就医体验，新就诊模式落地后“叫好又叫座”。陈志介绍，截至今年6月，连云港市门急诊就诊患者“先医后付”累计使用量达229.9万人次，使用率为41%，金额达7.89亿元。
财政兜底
未发生现金流断裂
公立医院固然有着天然的公益属性，但仍有别于不计成本的慈善机构。在连云港，医院推行信用就医“零门槛”的底气从何而来？
记者了解到，在“先医后付”推行之初，当地试点医院面临着不小的压力。“从医院的角度讲，有N种不愿推行的理由。其中，最担心的就是欠费多、催债难，一旦财务现金流断裂，将会影响医院的正常运行。”这是多名医院管理者的共同顾虑。
为了降低欠费率，连云港市卫生健康委在全民健康信息平台内建立“先医后付”统计系统，在系统内不仅能够看到“先医后付”的使用人数和签约率等，也能看到各家医院报送上来的欠费人员信息。
连云港市妇幼保健院门诊部主任陈国庆介绍，根据工作方案安排，医院建立患者欠费追缴机制。若“先医后付”患者在诊疗结束的24小时后仍未缴费，医院将通过短信的方式将未缴费信息发送至患者手机中。如果欠费时间超过7天，医院工作人员将致电患者询问原因。如超过30天未缴费，该患者将被纳入全市失信人员管理，医院在一定期限内不会为其提供“先医后付”服务。
“最关键的是，连云港建立财政兜底机制。对‘先医后付’服务中确实无法追缴的费用，由市级财政给予医院一定比例的欠费补助，解除了医院的后顾之忧。”陈志介绍。
而在“先医后付”的实际开展过程中，此前医院担心的情况并未发生。截至今年5月，连云港市妇幼保健院“先医后付”签约总金额达2.51亿元，总欠费金额仅为6.8万元。2023年，连云港市第一人民医院“先医后付”患者欠费率为0.35%，同样保持在低位。
“这让我们改革的信心和底气更足了。”作为“先医后付”改革最初的推动者，陈志深受触动，“‘先医后付’低欠费率的背后，是连云港全民信用程度达到一定水平的体现。连云港实施以信用为基础的‘先医后付’，打造信用应用的生动场景，就是为了让信用‘好用’，让‘守信者’得到实实在在的实惠和便捷。”
而费用催缴也不完全是一个消极的过程，还可能成为医院改善医疗服务的抓手。聚焦未及时付费的患者，多家医院通过开展患者满意度调查，及时梳理分析未付费患者反映的各类问题，持续推动内部流程优化和服务升级，实现项目实施与优化服务良性互动。
此外，针对过去两年多来未追回的医疗欠款，连云港将在近期开展一次“清缴行动”，由政府部门分类处置不及时缴费情况，对恶意欠费人员采取法律手段，实现应缴费用“颗粒归仓”。
“提起诉讼后可能会影响欠费人员征信，但惩罚并不是我们的初衷。在提交诉讼前，我们会再次提醒患者缴费，通过法律渠道追缴欠款是我们最后的选择。”连云港市卫生健康委副主任张晨表示。
在全面有力的保障体系下，连云港市“信用就医”的信用评价与失信惩戒，正逐渐成为社会大信用体系的重要构成，让守信者尽享便捷、失信者寸步难行，最终推动健康连云港建设与社会诚信建设同频共振、互相成就。
流程再造
信息化建设出手护航
值得注意的是，患者少跑腿的背后是数据在多跑路。“先医后付”不仅革新了医疗服务理念，更对医院信息化建设能力提出了重大考验。
连云港市妇幼保健院信息处处长孟一清介绍，在试点初期，最忙的部门就是信息部门。“从设计签署知情同意书的方式、医院信息系统（HIS）界面的改造、收费环节后置到短信推送医嘱服务引导信息等，我们大约花了3个月时间才将整体流程理顺，实现系统平稳运行。”
据了解，“先诊疗后付费”同意承诺书设计模板中包括内容告知区域、患者信息区域、签名弹窗区域、患者家属代签区域及医生签名区域5个区域，并支持平板电脑签名、扫码签名、自助机签名和公众号签名4种签名方式。孟一清介绍，他们发现很多患者会快速划过承诺书，直接签名。为了让其认真阅读，他们又在系统内设置了页面停顿时长，让患者仔细阅读承诺书，以免造成后续逾期缴费等情况。
除此之外，医院信息系统中还添加了“先医后付”就诊标识，用以区分普通患者和签约患者，并将针对签约患者的付费操作改为记账操作。“患者的就诊账单是实时更新的，每产生一项费用，就会实时推送相关账单提醒。”孟一清告诉记者，这相当于在原有系统的基础上进行流程再造，并且要保证两个流程并行，工程量大、技术难度高。
在没有任何经验和案例可供参考的情况下，连云港市妇幼保健院信息系统只能投入“临床试验”，大部分问题反馈都来自患者。
试点前期，该院每周召开专班会，由门诊部、信息处和财务处共同探讨“先医后付”的实施进展、堵点难点和解决路径，形成联动协同。孟一清回忆，财务部门工作人员曾在催缴过程中收到患者反馈，发现其医疗账单中存在并未做过的检查项目。这是系统流程改造中出现的新漏洞，有时医生为患者开了检查治疗单或处方，但患者没有去做检查、拿药，系统又未将相关费用从账单中扣除。为此，医院医技、药房、治疗等科室增加了一项执行确认操作，科室工作人员为患者提供相关服务后，须进行执行确认，相关费用才会被纳入患者账单。
“医院本来也设置有执行确认这一步骤，但此前患者先缴费再诊疗，执行确认对医患双方的实际影响不大。而改为‘先诊疗后付费’后，这项步骤的意义得到了凸显。”在陈国庆看来，这也是“先医后付”带来的正向影响之一，能够倒逼医院加强精细化管理。
孟一清有同样的感受。他说：“近几年，医院的信息化建设可以说是突飞猛进，远超过去十几年加起来的所有进程。这一方面离不开医院的大力支持和投入，另一方面也得益于各项改善医疗服务举措的实行，信息化建设在其中发挥着越来越重要的作用。”
拓展升级
做大改革“朋友圈”
当前，连云港“先医后付”就诊模式日趋成熟，改革的重点也从“搭框架”转向“精装修”。
记者了解到，连云港市第一人民医院和连云港市妇幼保健院均已实现医保脱卡支付，患者在就诊结束后可直接通过互联网医院平台进行医保线上自助缴费，后续这一便捷支付渠道将逐渐在全市二级以上医疗机构开通。
与此同时，连云港市妇幼保健院互联网医院平台将推出一项新功能——“智慧管家”。“过去，患者缴费后收到的票据中包含一些就诊指引信息；现在缴费流程后置，没有了这些指引信息，患者很容易在医院‘迷路’。为此，我们专门设计了电子指引单和纸质指引单。而‘智慧管家’上线后，就诊指引导航功能将进一步完善，患者不仅能够实时获取就医节点推送、明确就诊地点，平台还能规划院内导航路径，并在推送就医节点时同步发送检查检验注意事项、用药注意事项及缴费提醒等。”孟一清介绍。
“目前，上述功能已经开发完成，即将上线应用。应用上线后，随着患者平台使用习惯的培养，有望节省医院发送线上就医指引、缴费提醒等的短信开支。”孟一清提到，未来还考虑将该系统与检查预约系统、排队叫号系统等打通，实现检查顺序智能推荐、检查结果异常提醒，让患者就医更省心。
在精益求精的同时，让改革成果惠及更多患者，也是连云港下一步工作的重点。多家医院相关负责人表示，将从多渠道加强“先医后付”使用引导，进一步提升患者对此项服务的知晓率、使用率，共同营造诚信就医环境。同时，深入分析欠费人群及欠费原因，建立信用平台与民生关怀互补的联动机制。沿着“先医后付”的改革思路，连云港市妇幼保健院还在部分科室试行“住院零押金”，最大限度方便患者就医。
“通过巩固完善经验做法，我们争取今年将市属医疗机构‘先医后付’使用率提高到50%以上。此外，下半年在每个县区至少1家医院开展试点，不断拓展‘信用﹢医疗’的应用场景，让更多患者得到便捷的就医服务。”陈志说。
“先医后付”的实现离不开信用这一关键“通行证”，信用体系的完善程度直接影响着医疗机构推行该模式的积极性。在完善保障体系层面，连云港将不断强化信用结果管理，探索建立“先医后付”信用积分，在“我的连云港”App中设立相应模块，推进全市多部门、多场景应用信用积分，不断强化社会信用体系的约束力，为信用就医的推广保驾护航。
“就医需求在不断变化，越来越多的医疗服务也在围绕患者需求展开。”陈志介绍，在“先医后付”之外，连云港找到了改善医疗服务体验的“多元解法”——分时段预约诊疗、门诊住院一站式服务、提升院前急救效率、三日内复诊免挂号费……点滴民生实事汇聚起连云港卫生健康事业高质量发展的不竭动力。
改善医疗服务，永远在路上。陈志表示，接下来，连云港将以“先医后付”为切入点，充分运用新手段、新技术、新模式，打通看病就医的堵点难点；整体提升医疗服务的舒适化、智慧化水平，推动形成流程更科学、模式更连续、服务更高效、环境更舒适、态度更体贴的现代化医疗服务模式，进一步增强人民群众就医获得感、幸福感、安全感。